MS/NMO患者吞咽障碍调查问卷

Q1:您的疾病诊断：

Q2:您的姓名：

Q3:您的性别：

Q4:您的年龄（岁）：

Q5:您的身高（cm）：

Q6:您目前体重（Kg）:

Q7:您的文化程度：

Q8:您目前是否在职：

Q9:您首次确诊为多发性硬化/视神经脊髓炎的时间： （例：2010年01月）

Q10:截止至今共复发次数（次）：

Q11:您是否意识到自己进食时存在吞咽困难的问题？

Q12:您是否做过吞咽障碍相关评估？

Q13:您目前是否合并疾病：

Q14:您目前是否有服用药物：

:请仔细阅读以下10项内容，并根据您目前的状况选择相应的选项（是/否）

Q15:您在吞咽固体食物（如肉、面包等）时，是否存在困难？

Q16:您在饮水、牛奶等液体食物时，是否存在吞咽困难？

Q17:您在进行吞咽的时候，喉咙处是否有异物感（肿块感）？

Q18:您在进食时，食物是否会卡/粘在您的喉咙处？

Q19:进食固体食物后，您是否会出现咳嗽或窒息感？

Q20:您在进食液体食物后，您是否会出现咳嗽或窒息感？

Q21:进食固体食物时，您是否需要经过多次吞咽才能完全咽下食物？

Q22:您是否需要将食物切碎才能咽下？

Q23:喝水时，您是否需要分多次小口喝下？

Q24:最近半年，您是否有体重减轻？

:请您仔细阅读以下10个问题，根据目前的情况，回答您所经历下列问题处于什么程度？

Q25:我的吞咽问题已经使我的体重减轻：

Q26:我的吞咽问题影响我在外就餐：

Q27:我的吞咽液体费力：

Q28:吞咽固体食物费力：

Q29:吞咽药片（丸）费力：

Q30:吞咽时有疼痛：

Q31:我的吞咽问题影响我享用食物时的快感：

Q32:我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉：

Q33:我吃东西会咳嗽：

Q34:我吞咽时感到紧张：