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中国成人大肠癌疾病流行病学调查表

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中国成人大肠癌疾病流行病学调查表

本次调查由中国中医药研究促进会肛肠分会发起，医博肛肠连锁医院在全国18个省市同步开展。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1：您所在的城市是

省份

城市

区/县

Q2：出生日期

年

月

日

Q3：性别

男

女

Q4：手机号码

____________

Q5：民族

汉族

壮族

满族

回族

苗族

维吾尔族

彝族

土家族

蒙古族

藏族

其他

Q6：您目前的婚姻状况

未婚

已婚

同居

离婚或丧偶

Q7：您的文化程度

初中及以下

高中或中专

大专及本科

研究生及以上

Q8：您目前所从事的工作性质

机关、企业事业单位的管理者

专业技术人员

一般办事人员

商业/服务业员工

个体工商户

非农产业工人

从事非农劳动的农民

农业劳动者（从事农林牧渔工作）

不便分类的其他劳动者

在校学生

离退休

家务

待业或失业

Q9：您的生活工作情况

轻松

一般

较紧张

很紧张

Q10：您认为您每天睡眠时间

长期不足

偶尔不足

基本充足

Q11：您平均每周锻炼的情况

不规律

偶尔不规律

经常轻松地活动

高强度的训练

Q12：您平常的生活规律性

不规律

偶尔不规律

很有规律

Q13：最近一年，您每天需持续保持某个姿势，如久坐、久立、或久蹲平均有多长时间？

30分钟

1小时以上

2小时以上

3小时以上

4小时以上

Q14：您所从事的工作环境

高温和/或高湿或其他不适环境

一般

舒适

Q15：您从事负重工作情况

不从事

负重轻或中等

负重较重

经常负重远行

Q16：您的体能状况是

精力充沛，有使不完的劲

精力一般，有时感到疲倦

时常感到气短乏力

Q17：您每天喝水情况

口干才喝

每天定量喝水

Q18：您最近1个月吃下列食物的情况：猪肉类及其制品：

每天

4~6天/周

1~3天/周

1~3天/月

基本不吃

Q19：您最近1个月吃下列食物的情况：牛、羊、狗等肉类及其制品：

每天

4~6天/周

1~3天/周

1~3天/月

基本不吃

Q20：您最近1个月吃下列食物的情况：水产品/海鲜：

每天

4~6天/周

1~3天/周

1~3天/月

基本不吃

Q21：您最近1个月吃下列食物的情况：鸡、鸭、鹅等禽肉及其制品：

每天

4~6天/周

1~3天/周

1~3天/月

基本不吃

Q22：您日常蔬菜、水果摄入

偶尔吃

经常吃

每天吃

Q23：您对辛辣的食物

很少吃

偶尔吃

经常吃

Q24：您是否有定时排便的习惯

是

否

Q25：您平常就厕的体位及不良习惯（可多选）

蹲位

坐位

看书看报/玩手机

吸烟

控便

Q26：您平时是否有排便时用力过猛的情况

是

否

Q27：您是否有忽视便意或抑制便意的情况

是

否

Q28：您长期服用下列药物的情况（可多选）

止痛药

抑制胃肠动力药

止咳药

麻药

安眠药

以上均无

Q29：您的吸烟情况

从不

偶尔

经常

长期

Q30：您平均每周吸烟的支数

5支/天

5~10支/天

10~20支/天

≥20支/天

Q31：您的饮酒情况

从不

偶尔

经常

长期

Q32：最近1年内，您每月或每周饮酒的天数（包括任何种类的酒）

1天/月

1~3天/月

4~7天/月

1~4天/周

≥5天/周

Q33：您平常的性情是

温和

一般

急躁

Q34：您感到精神紧张，心理压力大的情况

无压力

轻度压力，不紧张

有压力，比较紧张

压力很大，很紧张

Q35：您对自己生活（包括人际关系、工作等）的满意程度是

很满意

满意

一般

不满意

很不满意

Q36：您最近一年是否经历重大挫折

是

否

Q37：您认为自己得到的卫生保健服务的方便程度是

很满意

满意

一般

不满意

很不满意

Q38：您目前参加了哪种医疗保障？（可多选）

城镇职工基本医疗保险

公费医疗

城镇居民医疗保险

新农合

其他社会医疗保险

商业医疗保险

未参加任何医疗保险

Q39：您是否有大肠癌疾病家族史

无

有

Q40：您最近3个月来的大便性状

大便干燥

大便先干后稀

大便不成形

成形软便

Q41：您最近3个月来的大便次数

1~2次/天

3次及以上/天

2~3天一次

4~7天一次

7天以上一次

Q42：您排便时及/或排便后出现的情况（可多选）

直肠肛门坠胀

排便不尽感

需用手法帮助排便

借助药物排便

排便时和排便后有疼痛感

肛门流脓或水

无以上情况

Q43：您是否有过肛内肿物脱出情况

有

无

Q44：您是否有过肛门周围疼痛的情况

有

无

Q45：您平时是否有肛门坠胀感

有

无

Q46：您是否有过肛门流脓或流血的现象

有

无

Q47：您最近3个月以来的便血情况

无

手纸带血

滴血或大便带血

喷射状出血

脓血粘液便

Q48：您最近3个月以来是否有以下情况

无

肛门潮湿

肛门瘙痒

肛门潮湿、瘙痒

肛门潮湿、瘙痒、疼痛

Q49：您最近3个月以来是否有以下情况

食欲不振

便意频繁

大便变细变扁

腹胀腹痛

排尿不畅

体重减轻3kg以内

体重减轻3kg以上

乏力

无以上情况

Q50：您是否有怀孕史

无

1次

2次及以上

Q51：您是否有生育史

无

1次

2次及以上

Q52：您是否有生育史

顺产

难产

剖腹产

Q53：您感觉自身是否有大肠癌

有

无

Q54：您在出现上述症状后，采取了以下哪种行动或措施

到正规医院诊治

到私人诊所诊治

自我医疗

未采取任何措施

Q55：在看病过程中，医生给您的最终诊断是

痔疮

肛瘘

肛裂

脱肛

肛门湿疹

大肠癌

炎症性肠病

上消化道出血

其他

Q56：您都进行了怎样的治疗

保守治疗

手术治疗

其他

Q57：上次患病您花了多少钱

10~500元

500~3000元

3000~5000元

5000元以上

Q58：治疗效果怎么样

痊愈

好转

稍有改善

没有变化

更加糟糕

Q59：影响您及时就诊的主要原因是（可多选）

医疗费用昂贵

疾病涉及隐私，不好意思

对该疾病认识不足

医疗服务态度差

医生诊疗水平差

其他

Q60：您认为大肠癌对自己的工作、学习和生活的影响程度是

没有

有，但不大

很大

Q61：您以前是否接受过有关大肠癌的宣传教育

接受过

未接受过

Q62：您是通过以下哪种途径接受的（可多选）

广告/电视/电影/网络/音像材料

报刊杂志

张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语

传单/折页/小册子

学校教育

医生宣传

村/社区干部宣传

听亲友及其他人说的

其他

Q63：您希望通过哪些途径了解大肠癌防治信息

医生讲解

传单/折页/小册子

VCD等音像材料

和其他患者交流

其他

Q64：您对就医的环境与服务的要求

技术好是最主要的，环境和服务无所谓

技术与环境都要好，服务无所谓

技术、环境与服务都要好

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