全国公益性视神经萎缩调查表

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Q1:今年多大年龄？

10岁以下

20-30

30-40

40-50

50-60

60岁以上

Q2:性别

男性

女性

Q3:患病多长时间？

半年以内

一年到两年

两到三年

三到四年

四到五年

五年以上

Q4:现在出现的症状有哪些？

眼干，迎风流泪

看东西模糊

飞蚊症

视盘小血管通常为9~10根，现在是6-8根

视盘小血管通常为9~10根，现在是6根以下

眼睛巨疼，并伴有头痛，呕吐

青光眼

畏光

高度近视

白内障

慢性角膜炎

瞳孔散大，没有视力

Q5:在哪家医院确诊的

选项1

Q6:现在采取什么治疗方式

营养神经类药物：维生素B1、B12、ATP及辅酶A等

血管扩张药及活血化淤药类：菸酸、地巴唑、维生素E、维脑路通、复方丹参等

穴位注射

无治疗

Q7:姓名（本调查是公益调查，请放心留电话，会保护病友的隐私，后续会有专家跟你取得联系）

选项1

Q8:电话（本调查是公益调查，请放心留电话，会保护病友的隐私，后续会有专家跟你取得联系）

选项1

Q9:微信号或是其他联系方式（本调查是公益调查，请放心留电话，会保护病友的隐私，后续会有专家跟你取得联系）

选项1

Q10:想要得到怎样的帮助？

选项1

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