孕产妇口腔诊疗登记
关于
1年前
更新
1
频次
23
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
孕产妇口腔诊疗登记
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
A1
Q2:年龄
选项1
Q3:孕周
选项1
Q4:全身健康状况
选项1
Q5:产检有无异常
选项1
Q6:产检有无异常
无
有
Q7:请描述产检异常
选项1
Q8:有无自然流产史
无
有
Q9:怀孕方式
自然怀孕
辅助生殖
Q10:怀孕前是否专门看牙
是
否
Q11:目前有无刷牙出血
有
无
Q12:诊断
急性牙髓炎
慢性牙髓炎
龋齿
急性根尖周炎
慢性根尖周炎
智齿冠周炎
牙齿外伤 隐裂 冠根折
妊娠期牙龈炎或牙周炎
间隙感染
Q13:诊断（上述选项未包含情况）
选项1
Q14:是否拍片
未拍片
牙片
全景片
CBCT及其他
Q15:治疗内容
检查
充填
根管治疗（分次）
根管治疗（一次）
牙周治疗 局部冲洗上药
拔牙
复杂智齿拔除
抗生素治疗
脓肿切开
安抚
Q16:治疗内容 其他
选项1
Q17:局麻药物
必兰
利多卡因
斯康杜尼
表面麻醉膏
Q18:注射方式
局部浸润
pdl
传导麻醉
Q19:是否胎心监护
否
是
Q20:胎心监护情况
选项1
Q21:随访情况
选项1
Q22:联系手机
选项1
Q23:协和ID号或病案号
选项1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号