婴儿牛奶蛋白过敏临床调查表

Q1:门诊号

Q2:患儿姓名

Q3:性别

Q4:年龄（月）

Q5:出生日期

Q6:家庭住址：

Q7:家长姓名

Q8:分娩方式

Q9:基本信息

Q10:病史资料1.宝宝的母亲是否曾经发生食物过敏？

Q11:病史资料2.宝宝的母亲是否曾经发生过敏性疾病？

Q12:病史资料3.母亲产后是否使用奶制品？

Q13:病史资料4.宝宝的父亲是否曾经发生食物过敏？

Q14:病史资料5.宝宝的父亲是否曾经发生过敏性疾病？

Q15:病史资料6.宝宝的通报是否曾经发生过敏？

Q16:宝宝的母亲曾经发生过敏的食物？（无则不填）

Q17:宝宝的母亲是否曾经发生过敏性疾病？（无则不填）

Q18:母亲产后使用的奶制品？（无则不填）

Q19:宝宝的父亲曾经发生过敏的食物？（无则不填）

Q20:宝宝的父亲发生过的过敏性疾病？（无则不填）

Q21:宝宝的通报发生的过敏性疾病是什么？（无则不填）

Q22:目前喂养方式？

Q23:人工喂养方式？

Q24:添加辅食时间？

Q25:添加第一种辅食的种类？

Q26:选择以下的一个或以上的下述症状