糖尿病足危险因素调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:基本信息

姓名：

年龄：

性别：

身高：

体重：

患病时间：

Q2:糖尿病类型

Ⅰ型

Ⅱ型

其他类型

Q3:平时测量血糖值是多少

选项1

Q4:您的口味如何？

喜欢清淡的饮食

差不多，不咸也不淡

喜欢吃的咸一点

Q5:您蔬菜水果吃得如何？

有就吃没有就不吃

平均一天能吃上半斤左右

平均一天能吃上一斤左右

保证天天吃，总量一斤以上

Q6:您进行体育锻炼吗

不锻炼

偶尔锻炼

每天半小时以上

Q7:您是否有饮酒习惯

是

否（直接转至9）

Q8:您的饮酒频率为

每天

经常

偶尔

Q9:您是否患有糖尿病足

是

否（直接转至11）

Q10:您患糖尿病足的病情程度

皮肤无开放性病灶;常表现肢端供血不足，双足麻、凉、疼及皮肤苍白

皮肤有开放性病灶，如水疱，血疱、鸡眼、胼胝

感染病灶已侵犯深部肌肉组织，常有蜂窝组织炎，有脓性分泌物，窦道形成

足部的肌腱、韧带组织被破坏

严重感染已造成骨质破坏

足的大部或全部感染、坏疽，肢端变黑，常累及踝关节和小腿部位

Q11:您还有其他慢性病吗？

无

高血压

冠心病

高脂血症

脂肪肝

其他

Q12:您有没有采取措施来控制血糖？

有

有过，但没坚持

没有

Q13:您采取什么措施控制血糖

按医嘱服药

控制饮食

适量运动

戒烟

其他

糖尿病足危险因素调查问卷

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