孕产妇情绪状况测评问卷

亲爱的孕妇妈妈：您好！欢迎您参加本次调研活动，目的是了解当前二胎背景下孕产妇的情绪状态，并分析影响因素，为下一步进行针对性的心理学关怀和教育提供参考依据。调查的内容包括一般个人资料、孕产妇情绪等综合调查问卷，完成本问卷可能需要25-30分钟的时间，答案无好坏、对错之分。我们承诺对您提供的信息严格保密，仅供研究使用，请您放心并认真作答。您的如实作答对我们的研究非常重要，谢谢您的支持与配合！

Q1:基本信息

姓名：

年龄(岁)：

身高(cm)：

体重(kg)：

Q2:职业

全职工作（包括个体户）

半职工作

失业

家庭主妇

其他

Q3:居住地

省份

城市

区/县

街道

Q4:常住地

农村

城镇

Q5:是否期待胎儿性别？

是

否

Q6:独生子女

是

否

Q7:孕妇文化程度

大学本科及以上

大专

高中

初中及以下

Q8:丈夫文化程度

大学本科及以上

大专

高中

初中及以下

Q9:家庭月收入

3000元以下

3000-5000元

5000-10000元

10000元以上

Q10:吸烟饮酒

无

有

Q11:既往疾病史

无

有

Q12:家族史

无

有

Q13:精神病史

无

有

Q14:孕产史

选项1

Q15:末次月经

年

月

日

Q16:孕周

选项1

Q17:本次是否为意外怀孕

是

否

Q18:不良孕产史

是

否

Q19:联系电话

:说明：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。

Q20:1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

A 一个也没有

B 1—2个

C 3-5个

D 6个或6个以上

Q21:2.近一年来您：（只选一项）

(1)远离家人，且独居一室。

(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

(3)和同学、同事或朋友住在一起。

(4)和家人住在一起。

Q22:3.您与邻居：（只选一项）

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。

(3)有些邻居都很关心您。

(4)大多数邻居都很关心您。

Q23:4.您与同事：（只选一项）

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。

(3)有些同事很关心您。

(4)大多数同事都很关心您。

Q24:5.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）I．夫妻（恋人）

A无

B极少

C一般

D全力支持

Q25:II．父母

A无

B极少

C一般

D全力支持

Q26:III．儿女

A无

B极少

C一般

D全力支持

Q27:IV．兄弟姐妹

A无

B极少

C一般

D全力支持

Q28:V．其他成员（如嫂子）

A无

B极少

C一般

D全力支持

Q29:6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

(1)无任何来源。

(2)下列来源：

Q30:（可选多项）

A.配偶

B.其他家人

C.亲戚

D.朋友

E.同事

F.工作单位

G.党团工会等官方或半官方组织

H.宗教、社会团体等非官方组织

I.其它（请列出）

Q31:7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

(1)无任何来源。

(2)下列来源：

Q32:（可选多项）

A.配偶

B.其他家人

C.亲戚

D.朋友

E.同事

F.工作单位

G.党团工会等官方或半官方组织

H.宗教、社会团体等非官方组织

I.其它（请列出）

Q33:8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

(1)从不向任何人诉述。

(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。

(3)如果朋友主动询问您会说出来。

(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

Q34:9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

(1)只靠自己，不接受别人帮助。

(2)很少请求别人帮助。

(3)有时请求别人帮助。

(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

Q35:10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

(1)从不参加

(2)偶尔参加

(3)经常参加

(4)主动参加并积极活动。

Q36:说明：有了宝宝，我们想了解一下你的感受，请选择一个最能反映你过去七天感受的答案。

从不

偶尔

经常

总是

Q37:说明：在过去的两周内，以下情况烦扰您有多频繁。

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

Q38:说明：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，每一条文字后有4个方格，分别表示：没有或很少时间，小部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间，然后根据你最近一个星期的实际感觉，在适当的方格里选择。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分时间

Q39:说明：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，每一条文字后有4个方格，分别表示：没有或很少时间，小部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间，然后根据你最近一个星期的实际感觉，在适当的方格里选择。

没有或很少时间

小部分时间

相当多时间

绝大部分时间

Q40:说明：以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请你仔细阅读每一项，然后在右边选择答案，请选择最适合你本人情况的选项。

不采取

偶尔采取

有时采取

经常采取

Q41:说明：请回答下列问题。每个答案无所谓正确与错误。这里没有对你不利的题目。请尽快回答，不要在每道题目上太多思索。回答时不要考虑应该怎样，只回答你平时是怎样的。

是

否

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