石门中心卫生院《死亡登记表》

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期（8位，如：19580506）

选项1

Q4:职业

选项1

Q5:婚姻状况

单身

已婚

丧偶

Q6:文化程度

初中以下

高中

大专

本科及以上

Q7:现住址

白坪村

李家村

金龙村

永安村

平等社区

李家敬老院

白坪敬老院

Q8:现住址，所在组或门牌（如：1组或203号）

选项1

Q9:死亡日期

日期

Q10:死亡原因

选项1

Q11:报告人

选项1

Q12:报告时间

日期

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