腹部肿瘤患者营养认知与需求调查

您好！此项问卷的目的在于了解腹部肿瘤患者营养状况，从而有针对性地展开营养健康教育及营养支持。感谢您在百忙之中抽空完成此问卷，请根据您的实际情况填写，我们将对您所有的信息保密，谢谢支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄：岁

选项1

Q3:您的身高：________cm；体重：________Kg

选项1

Q4:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:您所患疾病

结直肠恶性肿瘤

胃恶性肿瘤

肝恶性肿瘤

其他：

Q6:首次确诊时间：________年________月

选项1

Q7:您是否有其他合并症：【多选题】

无

高血压

冠心病

糖尿病

肾病

慢性阻塞性肺炎

肝炎

肝硬化

其他

Q8:您的文化水平

小学及以下

初中

高中

大专

本科及以上

Q9:您整个家庭的月收入

<5000元

5000-10000元

10001-30000元

30001-50000元

>50000元

Q10:您平日的饮食搭配：

全素

少荤多素

半荤半素

少素多荤

全荤

Q11:您过去一个月的食物摄入量较前：

增加

不变

减少

Q12:减少原因

疼痛

治疗导致的恶心呕吐

治疗导致的腹泻

治疗导致的便秘

情绪低落

其他

Q13:您平时运动的频率

从不

很少

有时

经常

Q14:您了解中国居民膳食指南吗？

没听说过

听说过，不了解

听说过，了解

听说过，非常了解

Q15:您知道BMI（体质指数）吗？

不知道

知道

Q16:您接受过营养相关治疗吗？（如：口服营养液/粉，静脉输注氨基酸、脂肪乳等）

有

没有

不确定

Q17:您希望了解营养相关知识吗？

希望

不希望

Q18:您平时关注营养知识吗？

没有关注

有

Q19:关注途径

报刊杂志

电视节目

网络

和他人经验交流

其他

Q20:您认为改善营养状态对整体治疗有用吗？

有

没有

Q21:若存在营养，医生建议您接受营养治疗，您能接受一个月花费多少钱在营养治疗上？

<200元

200-500元

501-800元

801-1000元

>1000元

Q22:您希望通过哪种方式获得更好的营养教育与支持？【多选题】

提供营养相关的小册子

电话随访

定期开展相关营养教育活动，现场聆听

定期开展患者之间的交流活动，听取病友经验

与主管医生、护士多交流

咨询专业营养师

其他

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