戒烟挑战赛报名

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

年

月

日

Q4:身高（CM 厘米）

选项1

Q5:体重（KG 公斤）

选项1

Q6:吸烟几年

<1年

1年-5年

5年-10年

10年以上

Q7:当前每日吸烟量几支

<5支

6支-10支

11支-20支

>20支

Q8:曾经是否尝试戒烟

是

否

Q9:戒断时间最长多久

选项1

Q10:当年第一根的理由

朋友吸，我也吸。合群

时髦，感觉酷炫

好奇心，尝试

无聊，太闲了

其他

Q11:这次尝试戒烟的目的

健康预防

经济原因

家人孩子

疾病因素

被人劝阻

交友

获奖奖品

其他

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