修身营养调查问卷
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修身营养调查问卷
修身营养调查问卷
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:生日
年
月
日
Q4:身高
选项1
Q5:三围（腰围）
选项1
Q6:体重
选项1
Q7:您一天的喝水习惯（1杯=250ml）
6杯以下
6-10杯
10杯以上
无固定习惯
Q8:您每周的运动频率
每天
一周三至四次
一周一次
从不运动
Q9:多选题您一般的运动方式有以下哪几项？(多选）
步行
跑步
健身操
骑单车
游泳
球类运动
器械运动
其他(请说明具体运动）
Q10:您有熬夜习惯吗？
有
无
Q11:您是否抽烟？
从未抽烟
抽过，但现在不抽
偶尔抽
每天都抽
Q12:您有偏食倾向吗？
有
无
Q13:你是否患有疾病（史）
三高（高血糖、高血压、高血脂）
脂肪肝
胃病
恶性肿瘤
心脏病（心绞痛、心律不齐等）
其他慢性病（请文字说明）
Q14:您三餐是否按时吃？
是
否
Q15:您是否为易胖体质
是，喝水都发胖
不完全是，说胖就胖说瘦就瘦
不是，发胖一定有原因
Q16:您认为自己是否为遗传性肥胖？（直系亲属肥胖）
是
不是
Q17:你是从什么时候开始长胖的？
从小
中学
大学期间
工作后
结婚生子后
其他（请文字说明）
Q18:您是否有过控制体重的措施？（多选）
无
节食
增加身体活动
吃减肥产品
机械及手法（针灸、拔罐、按摩）
调节饮食
Q19:您控制体重后是否反弹？
是
否
未控制过体重
Q20:排便情况
长期便秘
偶尔便秘
每天一次
每天两次
每天三次或以上
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