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畅食健康减肥调查问卷

      此调查旨在详细了解您的身体状况以及饮食、运动、减肥史,填写后提交(我可能还会根据您的情况,进行具体细节追问);三餐饮食及加餐等项,吃什么,吃多少,均需详细填写,越详细越好,这样才可以给出极具个体化的餐单综合调理方案;本调查表为内部健康调查,单独存档归类,不会泄露任何个人信息,请悉知。【不能确定填“无”】

Q1:基本信息
姓名    ____________
性别    ____________
身高cm    ____________
体重kg    ____________
年龄    ____________
职业    ____________
电话    ____________
微信号    ____________
旺旺号    ____________
地址(写到县或区)    ____________
成年后最轻体重大约kg    ____________
距目前最近一次减肥的时间    ____________
平时吃饭的速度    ____________
生理期每次的具体时间    ____________
Q2:目前的体重维持多久了?
1~6个月
6~12个月
1年以上
Q3:若体重偏高,身体那些部位脂肪比较多(可多选)?
腹部
背部
手臂
臀部
大腿
小腿
Q4:平时工作、学习、久坐吗?
久坐
一般
经常走动
Q5:日常精神压力是否大?
正常
较大
很小
Q6:每天排便情况如何(可多选)?
1天一次
2天一次
3天及以上一次
排便通畅
偶尔便秘
经常便秘
Q7:平时饮食、作息是否规律(可多选)?
正常三餐
正常三餐不规律
偶尔三餐不规律
不熬夜
偶尔熬夜
经常加班、熬夜
Q8:您是什么原因胖起来的?
先天性肥胖
产后肥胖
青春期肥胖
药物肥胖
疾病肥胖
更年期肥胖
饮食生活不科学肥胖
其他(详细填写下一项)
Q9:鸡蛋(水煮蛋、茶叶蛋、素菜炒蛋)、鸭蛋或者其他蛋类,能保证每天都有1个吗?若不能保证,平均下来算,一周能吃几个?若不吃,是否可以接受方案中,每日安排1个鸡蛋?
    ____________
Q10:平时吃零食吗?以哪些为主,平均下来算,能吃多少?比如每周吃几次,每次吃多少。
    ____________
Q11:是否有对哪些食物过敏?平时有不吃,或者不喜欢吃的食物吗?若有,都有哪些?
    ____________
Q12:每天的入睡时间是几点钟?有没有入睡障碍?每天能保证几小时的睡眠时间呢?平时有午休吗?
    ____________
Q13:有没有尝试过其他的减肥方法?若有,其减肥效果如何?减了多少?为什么不减了?是否吃过减肥药?简要描述一下。
    ____________
Q14:每天都运动吗?若运动,以哪些运动方式为主,或者说喜爱哪些运动?每天可以保证多久的运动时间呢?若不爱运动,是否可以接受每日1-2小时(可上下班或上下学各30-60分钟)的步行运动呢?
    ____________
Q15:您是否有低血糖或低血压?(头晕、四肢发虚、无力、心慌、气短、冒冷汗等症状)、是否有高血糖、高血压、高血脂、脂肪肝?若有,请详细说明情况
    ____________
Q16:是否有头晕、乏力、手脚冰凉、口腔溃疡、脱发、月经不调、水肿、便秘、甲亢、甲减、多囊卵巢综合症、湿气重?若有,请说明。
    ____________
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