儿童类风湿患儿资料调查问卷

中国社会福利基金会志愿者发展基金专项调查问卷——该问卷只用于基金会社会调查之用，未经得患儿家属同意，不用于公共场合的发布、引用。

Q1:患儿姓名（可只填姓氏）

选项1

Q2:患儿出生年月日（可只填年）

选项1

Q3:家庭住址（可只填写城市）

选项1

Q4:联系方式

选项1

Q5:患儿首次发病时间

选项1

Q6:患病后患儿生长发育受到的影响（身高、体重变化等）

选项1

Q7:患儿患病期间情绪变化

忧郁

沉默

暴躁

其他（在后面文字框中列出）

Q8:患儿生病期间对学业的影响

辍学

适龄未能上学

治疗导致经常误课

正常学习

其他

Q9:曾就诊医院

选项1

Q10:误诊经历

有

无

Q11:被江湖游医、大师欺骗经历

有

无

Q12:误诊、被骗所经历的时间

选项1

Q13:无效治疗期间花费费用（万元）

0-1

1-5

5-10

10-20

20以上

Q14:现阶段就诊医院名称

选项1

Q15:现阶段主治医师

选项1

Q16:确诊病症类型

选项1

Q17:确诊后至今经历时间

选项1

Q18:确诊后至今治疗费用（万元）

0-1

1-5

5-10

10-20

20以上

Q19:请上传患儿发病时典型部位照片（自愿上传）

选择文件上传

Q20:请上传治疗期间及现阶段患儿典型部位照片（自愿上传）

选择文件上传

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儿童类风湿患儿资料调查问卷

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