早筛问卷调查

Q1:您的姓名：

Q2:身份证：

Q3:联系电话（个人）：

Q4:联系电话（家属）：

Q5:家庭住址：

Q6:性别：

Q7:年龄：

Q8:出生日期：

Q9:民族：

Q10:婚姻状况：

Q11:您接受的最高教育程度：

Q12:您现在还在工作吗：

Q13:您的主要职业（已退休者之前从事时间最长的职业）：

Q14:您从事该主要职业的工作年限：

Q15:您个人的主要收入来源：

Q16:您的医疗保障是什么类型：

Q17:是否有家族史（有，请具体家庭成员、年龄及诊断依据）

Q18:是否吸烟：

Q19:开始吸烟年龄（周岁）：

Q20:平均每日吸烟量（支/天）：

Q21:戒断时年龄（周岁）：

Q22:有无被动吸烟史：

Q23:被动吸烟来自父亲：

Q24:被动吸烟来自配偶：

Q25:被动吸烟来自同事：

Q26:是否饮酒：

Q27:开始饮酒年龄(周岁) ：

Q28:平均每周饮酒次数 ：

Q29:平均每次饮酒量(相当于50度白酒)(两/日) ：

Q30:戒断时年龄(周岁) ：

Q31:是否经常参加烹饪 ：

Q32:是否喜欢猛火炒菜：

Q33:厨房是否安装抽油烟机或排风扇：

Q34:近十年是否使用燃煤：

Q35:十年前是否使用过燃煤：

Q36:经常使用哪种燃料 ：

Q37:是否经常吃蔬菜：

Q38:是否经常吃水果 ：

Q39:是否经常吃煎炸食品 ：

Q40:是否经常吃腊味食品：

Q41:是否经常吃腌菜酸菜：

Q42:是否经常吃咸鱼：

Q43:是否经常吃咸肉 ：

Q44:是否经常参加运动：

Q45:是否受过精神创伤 ：

Q46:工作场所粉尘 ：

Q47:镍职业暴露 ：

Q48:铬职业暴露 ：

Q49:铍职业暴露 ：

Q50:镉职业暴露：

Q51:金属毒物暴露 ：

Q52:砷职业暴露 ：

Q53:下面哪种情况最能反映您过去一年的饮茶情况：

Q54:在过去的一年，您平均每周大约有几天饮茶：

Q55:您习惯性饮茶有多少年了 ：

Q56:现在或过去(戒饮茶前)， 您主要习惯饮什么种类的茶：

Q57:您在午餐后是否有午睡的习惯：

Q58:您平均每周午睡的频率：

Q59:您在过去的一个月，平均每天睡多少个小时 (包括午睡)：

Q60:您睡觉时有打鼾吗：

Q61:早上醒来时您是否感觉到疲劳：

Q62:通常需要半小时以上方可入睡 ：

Q63:早上醒来后难以重新入睡：

Q64:一周至少有一次需要服药（包括安眠药、中药）以帮助睡眠：

Q65:白天很难保持清醒的头脑，在工作，吃饭或和别人交谈时也会打瞌睡：

Q66:在您的家庭成员和朋友中，是否有人在您遇到困难时能够交流谈心：

Q67:与您经常交往的人有多少个? (至少每月一次;不包括电话交谈；包括家人)：

Q68:与您的朋友、亲戚见面的频率（不包括与您同住的人）：

Q69:您是否有加入团体或协会：

Q70:如果有,您参加团体或协会活动的频率：

Q71:日常生活中是否有人在照顾你：

Q72:如果有,是谁在照顾您：

Q73:总体而言，你认为你的健康状况如何：

Q74:下列项目可能是你在某一天的活动。现在你的健康状况是否影响到这些活动？如果有，是多大程度？适度活动，例如：搬桌子，搞卫生，打保龄球等：

Q75:爬几段楼梯：

Q76:在过去的四周， 由于身体原因，你有多少时间出现下列情况：比预想的完成的少 ：

Q77:工作或日常活动受到限制：

Q78:在过去的四周， 由于情感问题（例如感到抑郁或焦虑等），你有多少时间出现下列问题？比预想的完成的少：

Q79:不能像往常一样细心工作或活动：

Q80:在过去的四周， 疼痛在多大程度上妨碍到你的正常工作（包括家外和家务劳动）：

Q81:下列问题是关于在过去四周对你自己和身边的一些事情的感觉。对每一个问题，请给出一个接近你感觉的回答。在过去四周，你有多少时间出现下列情况？感觉平静、平和：

Q82:感觉精力充沛：

Q83:感觉沮丧、忧伤、消沉：

Q84:在过去的四周，由于你的健康状况或情感问题，有多长时间影响到你的社交活动，如：走访朋友和亲戚：

Q85:做事时提不起劲或没兴趣：

Q86:感到心情低落、沮丧或绝望：

Q87:入睡困难、睡不安或睡得过多：

Q88:感到疲倦或没有活力：

Q89:食欲不振或吃太多：

Q90:觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望：

Q91:对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时：

Q92:行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反-变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去：

Q93:有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头：