丹阳残疾人之家会员登记

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生年月日

日期

Q4:手机号码

A1

Q5:学历

小学

初中

高中

本科及以上

Q6:具体地址

选项1

Q7:残疾类别

肢体

视力

听力

言语

智力

神经

Q8:残疾等级

一级

二级

三级

四级

Q9:居住情况

和父母同住

和配合同住

和子女同住

借住敬老院

独住

Q10:辅助器具

轮椅

双拐

单拐

不用

Q11:自理能力

需要有人帮助

基本能自理

完全可以自理

Q12:工作状况（没有填写无）

选项1

Q13:兴趣爱好（没有填写无）

选项1

Q14:才艺特长技能（没有填写无）

选项1

Q15:对群想说的话（没有填写无）

选项1

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