关于老年家庭相关问题的调查问卷
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关于老年家庭相关问题的调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:您的性别
男
女
Q2:家庭成员中是否有老人？
是
否
Q3:您家庭中老人居住关系是
一同居住
老人与其他子女一同居住
老人独自居住
Q4:您目前的年龄阶段是？
25岁以下
25～55岁
55岁以上
Q5:您认为您目前的身体健康状况如何？
十分健朗
身体状况总体良好，有些小疾
身体状况一般，常去医院
身体状况不太好，长期住院
已丧失基本自理能力
Q6:当您生病了您会如何处理？
立马通知子女来陪同处理
独自前往医院诊断
自己买药
忍忍过去了
Q7:请问您有定期检查身体的习惯么？
有
不定期会检查
很少检查身体
Q8:请问您子女来探望的情况（以月为单位）
子女定期看望，每月4次及以上
子女定期看望，每月1~3次
子女很少来看望，几月来一次
子女居住一起
Q9:请问您现在的居住生活情况？
与子女长期一同生活
子女轮流来照顾生活
与老伴两人生活
独自一人生活
Q10:请问您平常的休闲活动有哪些？
有固定爱好，在家中或其他室内活动
有固定爱好，外出与朋友一起
无明确爱好
Q11:请问您最常使用何种电子设备？
老年手机
智能手机
平板电脑
电脑
智能音箱（天猫精灵）
电子书
不使用电子设备
其他
Q12:请问您每天使用电子设备的时长？
很少，几乎不使用
轻度使用（1小时以内）
中度使用（1～3小时）
重度使用（3小时以上）
Q13:您使用最多的电子设备功能排序
看新闻
看视频
看新闻
看视频
拍照
听曲
玩游戏
网购
基本通讯（电话、短信）
社交（微信等）
看书学习
闹钟
其他
Q14:请问您愿意与子女更多地通过电子设备来联系么？
子女平时很忙，互联网联系他们更方便，非常愿意
愿意，但更希望子女亲自来看望
不愿意
Q15:请问您平时觉得无聊么？
是的，每天都很单调无聊
大部分时间会觉得无聊
偶尔觉得无聊
不无聊，生活充实
Q16:请问当您有心事或者烦恼时如何处理？
独自排解
与老伴沟通
与朋友聊天
向子女或孙辈倾诉
与陌生人聊天
旅游散心
其他
Q17:您认为您与家人联系的密切程度如何？
很好，关系密切
一般，联系较少
较差，基本不联系了
Q18:你认为您现在最需要什么？
无忧的经济条件
子女的关爱
社会认可度
精神陪伴
Q19:您认为您目前的记忆力水平如何？
不错，都记得很清楚
大部分现在的事情都记得，久远的事情记不清了
经常犯迷糊，忘记小事
只记得很少的事情了，需要反复提醒
出现其他记忆力问题
Q20:如果您生活中发生了不愉快，一般会选择如何处理？
隐忍
不断唠叨
骂人发泄
找人倾诉
砸东西泄愤
其他方式
Q21:请问您与老人之间的互动情况？
不与老人一起居住，但定期看望，联系频繁
不与老人一起居住，也很少与老人沟通
与老人一同居住
Q22:您每月与老人主动聊天的次数有?
一次以下
一次到三次
三次到五次
五次以上
每天都主动联系
Q23:您认为您了解老人的现状（健康、心理状态）么？
非常了解
大致了解
不太了解
完全不了解
Q24:您认为老人目前的身体状况如何？
非常健康
有些小病，无大碍
身体状况一般，经常去医院
身体状况较差，长期住院
基本丧失自理能力
Q25:您认为老人目前的记忆力水平如何？
老人大部分事情还是记得很清楚
老人以前的事情记不清了，最近发生的事情记得
老人记忆力已经出现问题了，但他自己尚未察觉
沟通少，不清楚老人记忆力水平
Q26:您会定期带老人进行身体健康检查么？
会，基本每隔一个月或者两个月会带老人检查身体
偶尔会带老人检查身体
不会
Q27:您认为您与老人之间的关系如何？
关系不错，经常关心、联系
关系不错，但是太忙无法常联系
关系一般，较少联系老人
一同居住，关系较好
一同居住，认为老人带来诸多麻烦
不联系老人了
Q28:您是否愿意耐心教老人使用电子设备？
非常愿意
在空闲时间愿意
曾经教过，没有成功
不愿意（写下理由？）
老人抵触电子设备，不愿使用
Q29:您是否认为与老人互动沟通给您带来负担？
完全没有
有一些负担
对我的日常生活影响非常大
Q30:您愿意牺牲时间多陪伴老人么？
非常愿意
愿意，但条件和时间有限
不愿意
Q31:您认为目前对老人而言最好的养老方式是？
亲自照顾老人
请保姆照顾
送老人去养老院
老人自己生活更自在
其他
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