疑难疾病救助问卷调研

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Q1:您是为自己还是家属咨询？

本人

患者父母

患者子女

Q2:患者的年龄

选项1

Q3:患者姓名

选项1

Q4:患者性别

男

女

Q5:患者地址（精确到市区或县）

选项1

Q6:您想询问或治疗什么疾病？

选项1

Q7:是否做过物理诊断（如磁共振CT等）

诊断过

未诊断

Q8:是否做过治疗?（可多选）

中药

西药

手术

针灸

按摩

Q9:治疗效果如何？

没效果

恢复缓慢

二次复发

Q10:发病多久了？

选项1

Q11:患者微信

选项1

Q12:患者电话号码

选项1

Q13:把您想法或有什么想要了解的讲一下吧

选项1

疑难疾病救助问卷调研

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