受试者头皮及头发机能调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的姓名是________？

选项1

Q2:您的头皮类型为________？

干性头皮

中性头皮

油性头皮

Q3:现在您使用的发用类洗护产品名称为______，功效宣称为______？

产品名称

功效宣称

Q4:您的洗头频率？

一天一次

两天一次

三天一次

大于以上天数洗头一次（请注明）

Q5:括号内五个症状（瘙痒、刺痛、紧绷、疼痛或灼热）您会在头皮上感觉到吗？下列几个陈述哪一个最好的描述了它对您产生的影响。

0分，不，我没有感觉到

1分，有，但是这并不令人烦恼

2分，有，并且有一点让人烦恼

3分，有，这让我十分烦恼并且改变了我的生活方式

4分，有，并且难以忍受

Q6:请备注题目5中让您产生不良反应（瘙痒、刺痛、紧绷、疼痛或灼热）的因素（如洗护用品、温湿度变化、月经周期等因素）

因素（可多填）

Q7:您的头发近三年有无烫染？

有（请注明烫染频率）

无

Q8:您的头发有无受损情况出现？

无

有

Q9:您的头发是何种受损类型？（可多选，如第8题选“无”可跳过）

易断发

头发枯黄

头发分叉

头发干燥

头发黯哑无光泽

其他（请注明受损类型）

受试者头皮及头发机能调查问卷

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