老年慢性病患者安全用药知识态度行为问卷

:第一部分 一般资料问卷

Q1:性别

Q2:年龄

Q3:文化程度

Q4:您的居住情况

Q5:医疗费用支付方式

:第二部分 慢性病患病情况及用药情况问卷

Q6:请选择您目前的慢性病种类，并填出确诊年限

Q7:您的慢性病家族史

Q8:您对自己所患慢性病的了解：

Q9:慢性病的用药情况（近3个月内有用药记录者填写）

Q10:所用药品共种

Q11:您使用保健品的种类数

Q12:您的用药方案来自于（可多选）

Q13:您现在每天需服用药物的次数是

Q14:您已持续用药的时间

Q15:您是否有个人药历

Q16:您对医生或药师的信任度

Q17:家人对您疾病和用药的关注度

Q18:您平均每月的药品费用（元）

Q19:保健品费用（元）

Q20:您在用药过程中是否出现过用药不良反应

:此题为否者21-23不做

Q21:发生不良事件的药品/保健品是

Q22:发生不良事件的原因：

Q23:发生不良事件后，您的做法

:第三部分 老年人用药知识-信念-行为问卷

:一、用药知识安全

Q24:您是否知道所服药物的名称、功能主治和用法用量

Q25:您是否了解您所用药物的副作用

Q26:您是否了解您所用药物的禁忌症

Q27:您是否了解服药期间的注意事项

Q28:您是否了解您所用药物之间的相互作用

Q29:忘服、漏服药物后，您是否知道如何处理

Q30:您是否清楚自己对哪些药物过敏

Q31:您是否了解所用药品的贮存保管方式

Q32:您是否知道如何识别假药和劣药

Q33:您是否知道如何判断药品有效期

Q34:您是否知道药品变色、受潮后不可以服用

Q35:您是否知道服用过期药品会对身体有害

Q36:您是否知道老年人用药剂量比一般成年人的用量小

:二、用药安全信念

Q37:您是否认为服药对身体有害，不严重没必要用药

Q38:您是否认为新药、贵药、进口药，疗效比老药、便宜药、国产药好

Q39:您是否认为中草药、中成药比西药安全，可以长期服用

Q40:您是否认为保健品的效果好而且安全，可以当做药品来使用

Q41:您是否认为广告做的好的药品，疗效也比较好

Q42:您是否认为慢性病如果坚持服药和非药物治疗，是可以控制的

Q43:您是否认为长期吃药会形成依赖性

Q44:您是否认为偏方、秘方的疗效优于一般药品

:三、用药安全行为

Q45:无医生诊断的情况下，您是否会根据病情自行去药店购买药品？

Q46:用药之前是否会阅读药品说明书？

Q47:用药之前是否会阅读药品说明书？

Q48:您是否未经过医生的同意，在病情好转后自行停止用药？

Q49:您能否每天按照医生要求的次数用药？

Q50:您能否每天按照医生规定的服药时间用药？

Q51:您是否未经过医生的同意，自行改变用药剂量？

Q52:您是否未经过医生的同意，自行改变用药的种类？

Q53:您能否定期检测血压、血糖等常规检验，以了解药物疗效？

Q54:您家中是否有专门存放药品的药箱或专柜

Q55:您是否会分幵存放内服和外用药品？

Q56:您是否会定期检查药品的有效期和质量？

Q57:您是否会丢弃过期或变质的药品？

:第四部分 老年人用药知识教育需求问卷

Q58:您对用药知识的需求程度是

Q59:您最希望了解老年慢性病用药的知识是

Q60:您最喜欢讲解用药知识的时间是

Q61:您愿意在哪里接受专业人员用药知识的教育

Q62:您希望为您讲解用药知识的人员是

Q63:您最喜欢通过什么方式来获取用药知识

:非常盛谢您的合作！