老年人身心状况调查问卷

Q1:性别

Q2:您的年龄（周岁）

Q3:您居住在哪里

Q4:文化程度：

Q5:婚姻状况：

Q6:居住状况：

Q7:您的子女是否和您住在同一个地方（同一个城市或农村）？

Q8:您的月收入状况（包括退休金和其他收入）：

Q9:您对您的经济状况满意吗？

Q10:您觉得您未来三年的经济状况与现在相比，会有什么样的变化？

Q11:您觉得您现在的健康状况如何？

Q12:您患有哪些慢性病：（可多选）

Q13:您现在还在工作吗？

Q14:请根据您的真实情况选择符合您的选项：

Q15:请对下面的句子做出您的判断。

Q16:您与下列人员的交往情况（包括相处、电话、通信等联系）

Q17:下列人员对您的帮助和支持情况

Q18:您对下列人员的支持和帮助情况

Q19:总的来说，您对您目前的交往情况

Q20:总的来说，您对上述人员对您的帮助与支持

Q21:总的来说，您对您帮助和支持他人

Q22:近一月来，您是否有下列生活事件？（可多选）

Q23:下面有24个问题，请您依次回答，在问题后的“是”或“否”上打勾或画圈即可。答案没有对错之分，您只需要按照自己的实际情况回答。

Q24:读下面的5个问题，请您对自己的生活满意程度打分。每个问题有7个选项。（1=非常不赞同；2=不赞同；3=有点不赞同；4=不赞同不反对；5=有点赞同；6=赞同；7=非常赞同）

Q25:下面是一些描写不同心情与感受的词或语句。请您根据最近一个月的情况，根据自己的感受选择最符合自己的选项，在相应的选项上打“√”。答案没有好坏对错之分，对每个词句无须多考虑。

Q26:请根据您的实际情况选择一个合适的答案。

Q27:请根据您的实际情况选择一个合适的答案。

Q28:请您列出六位您认为对您最重要的人，三位是您的家人，三位是您的好友。您只需要注明他们与您的关系，而不需要写出他们具体的名字。例如家人1（儿子），家人2（妻子），家人3（姐姐），好友1（邻居），好友2（同事），好友3（发小）

Q29:请列出28题中提到的“家人1”是否“可能”对您提供四方面的支持。

Q30:请列出28题中提到的“家人2”是否“可能”对您提供四方面的支持。

Q31:请列出28题中提到的“家人3”是否“可能”对您提供四方面的支持。

Q32:请列出28题中提到的“好友1”是否“可能”对您提供四方面的支持。

Q33:请列出28题中提到的“好友2”是否“可能”对您提供四方面的支持。

Q34:请列出28题中提到的“好友3”是否“可能”对您提供四方面的支持。

Q35:调查员姓名：

Q36:班级：

Q37:请上传相应的文件（非必答）