小肠流调项目问卷

Q1:受检者姓名:

Q2:受检者性别：

Q3:受检者年龄：

Q4:最近是否有过吞咽困难？

Q5:最近是否有过反酸？

Q6:最近是否有过嗳气？

Q7:最近是否有过食欲不振？

Q8:最近是否有过上腹不适？

Q9:最近是否有过恶心呕吐？

Q10:最近是否有过腹胀？

Q11:最近是否有过腹痛？

Q12:最近的排便次数？

Q13:最近是否有过腹泻？

Q14:最近是否有过腹泻便秘交替？

Q15:是否患有以下肿瘤病史？

Q16:直系亲属是否患有以下肿瘤病史？

Q17:是否患有以下明确诊断的疾病？

Q18:是否长期服用以下药物？

Q19:最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗？

Q20:最近视力有下降吗？

Q21:最近听力有下降吗？

Q22:最近有鼻出血或浓血鼻涕吗？

Q23:最近出现过吞咽不适、哽噎感吗？

Q24:最近有明显的咳嗽、咳痰吗？

Q25:最近有过咳痰带血或咯血吗？

Q26:最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗？

Q27:最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？

Q28:最近感到低热（体温偏高）吗？

Q29:最近感到头晕或头昏吗？

Q30:最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗？

Q31:最近有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？

Q32:最近有过不明原因跌倒或晕倒吗？

Q33:最近感到明显的手足发麻或刺痛吗？

Q34:最近有双下肢水肿吗？

Q35:最近排尿困难吗？

Q36:最近有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？

Q37:最近有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？

Q38:最近出现过柏油样便或便中带血吗？

Q39:最近出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的 10%）

Q40:最近身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）

Q41:通常能否按时吃三餐？

Q42:经常暴饮暴食吗？

Q43:经常吃夜宵吗？

Q44:饮食含盐情况？

Q45:饮食含糖情况？

Q46:饮食油腻情况？

Q47:经常吃辛辣食物吗？

Q48:经常吃热烫食物吗？

Q49:饮食偏好？

Q50:经常吃水果吗？

Q51:经常吃蔬菜吗？

Q52:经常吃豆制品吗？

Q53:经常吃蛋类吗？

Q54:经常吃动物内脏吗？

Q55:经常吃海鲜吗？

Q56:经常喝咖啡吗？

Q57:吸烟史？

Q58:饮酒史？

Q59:经常参加运动锻炼吗？

Q60:工作中的体力强度？

Q61:除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？

Q62:最近两周感到闷闷不乐，情绪低落吗？

Q63:最近两周容易情绪激动或生气吗？

Q64:最近两周感到精神紧张，很难放松吗？

Q65:最近两周容易发脾气，没有耐性吗？

Q66:最近两周感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？

Q67:最近两周容易焦虑不安、心烦意乱吗？

Q68:最近两周感觉压抑或沮丧吗？

Q69:最近两周注意力集中有困难吗？

Q70:每天平均睡眠时间？