预防接种不良反应告知情况的调查问卷

Q1:您的年龄：

Q2:您的文化程度：

Q3:您的职业：

Q4:您是儿童的：

Q5:预防接种儿童的年龄

Q6:调查时儿童在哪个区接种疫苗：

Q7:调查时儿童在哪个预防接种门诊接种疫苗：

Q8:调查时儿童在哪个预防接种门诊接种疫苗：

Q9:调查时儿童在哪个预防接种门诊接种疫苗：

Q10:调查时儿童在哪个预防接种门诊接种疫苗：

Q11:您亲戚中是否有预防接种工作者

Q12:您朋友中是否有预防接种工作者；

Q13:您的联系方式：

Q14:接种前，接种医生是否对预防接种后可能会发生发热等一些不良反应（发热、红肿、硬结、过敏反应等）进行了告知：

Q15:接种门诊接种医师告知的方式是什么？

Q16:签字（按手印）前，您是否在接种前对告知内容进行了阅读：

Q17:如果否，请问您未阅读完的原因是：

Q18:您认为接种前对预防接种可能产生的不良反应（发热、红肿、硬结、过敏反应等）进行告知是否有必要：

Q19:您更希望接种门诊采取以下哪种方式进行告知？

Q20:您希望接种医师告知你关于不良反应的哪些内容？

Q21:您对接种医师的告知时的态度是否满意

Q22:您认为告知您预防接种后可能发生不良反应的目的是什么

Q23:接种时，接种医生是否告知接种疫苗后需留观30分钟（给你指示留观30分钟的标牌）：

Q24:接种后，您是否让受种儿童在接种门诊观察了30分钟再离开：

Q25:如果否，请问您不能在接种后观察30分钟的原因是什么：

Q26:您认为如何改进可以促进大家接种后在接种门诊留观30分钟：