留守儿童心理健康调查问卷

同学们：你们好！下列问卷是为了解并增进你自己的身心健康而设计的,对问题的回答无对错之分，并且所有的回答都将被保密，请放心作答。感谢你们的合作！

Q1:您的性别？

男

女

Q2:您的年龄：

option

Q3:在家里谁主要负责照顾你的日常生活（可多选）？

爸爸妈妈

爷爷奶奶或姥姥姥爷

姑叔姨舅

其他（如果选择本选项，请在后面方框内填写您的回答）

Q4:你的父母是否在外打工

是

不是

Q5:他们打工的地方是

option

Q6:父母在你几岁时开始外出打工？

option

Q7:父母不在身边，你的感受是

对父母理解并赞同

稍有怨言

无所谓

埋怨

很不赞同

Q8:想父母了你通常会怎么办

打电话给父母

和好朋友聊天倾诉

闷闷不乐甚至哭泣

做其他事情来缓解比如运动、读书等

其他（如果选择本选项，请在后面方框内填写您的回答）

Q9:父母不在身边遇到困难怎么办

求助老师

找亲戚朋友帮忙

通过努力自己解决

手忙脚乱不知道怎么办

其他（如果选择本选项，请在后面方框内填写您的回答）

Q10:与同学发生矛盾怎么办

不理他怀恨在心

主动与他和好承认自己的过失

请同学老师出面调节

忍气吞声

其他（如果选择本选项，请在后面方框内填写您的回答）

Q11:下列描述如果你觉得符合自己的情况，请选择“是”，如果你觉得不符合自己的情况，请选择“否”

是

否

Q12:如果学校举行一个活动要求你的爸妈都来参加，你希望他们来参加吗？如果你打电话给他们，他们却说不能来参加，你会有怎样的感受？伤心、自卑、高兴还是其他？为什么会有这样的感受呢？（请将你的真实想法写在下面）

option

留守儿童心理健康调查问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童心理健康调研的有效方案。帮助您了解儿童心理状态、成长环境、应对方式，适合教育工作者、公益组织关注留守儿童心理健康，助力其健康成长。

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