武夷山 · 运茶古道徒步挑战赛报名表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:证件号【身份证】

Q4:手机号码

Q5:所在公司（请输入您所在的公司）

Q6:职位名称（请输入您所在的公司职位）

Q7:所在地区（请输入您的所在地区）

Q8:所在行业（请输入您的所在行业）

Q9:微信

:提前到达或者延后返程，组委会可协助预订房间，房间费用请单独支付。活动期间组委会统一安排双房标间，如果需要单间，请联系工作人员补差价。

Q10:【房间类型】注：官方安排住宿请按自己的需要进行选择

Q11:注：如果您提前到达目的地，请选择是否需要主办方协助安排住宿

Q12:如果您还有什么其他要求，请留下备注信息 ......

:保险信息

Q13:血型

Q14:相关病史（您的相关病史，没有则填：无）

:紧急联系人

Q15:姓名（请输入TA的真实姓名）

Q16:关系（请输入您与TA的关系）

Q17:联系方式（请输入TA的联系方式）

:健康筛选（*请重视赛事安全，珍视生命健康，杜绝以下人员参与）

Q18:过敏

Q19:贫血

Q20:癫痫

Q21:孕妇

Q22:低血糖

Q23:高血压

Q24:心脏病

Q25:心肌缺氧

Q26:骨关节疾病

Q27:请填写健康信息

:（1）其他渠道形式参与到本次武夷山运茶古道挑战赛的朋友，可根据需求进行参与，报名费用统一打款账号为赖莉萍：中国工商银行福州市交通路支行6222 0814 0200 1472 772（2）徒步装备准备：遮阳帽、户外镜、脖套、防晒霜、速干衣（长袖）、速干裤、户外徒步鞋（中帮鞋）、速干袜、登山杖（2支）、小号登山包、户外常用药（防蚊虫）、关节霜等。