护肤咨询基础信息问卷

Q1:姓名

Q2:年龄

Q3:性别

Q4:工作所属行业

Q5:多项填空题

Q6:是否去过医院？看过哪些大夫？诊断为什么疾病？

Q7:做过哪些指标的医学检查？结果如何？

Q8:症状描述：起初的状况，发展过程，目前最主要症状是什么？除了脸部，身上其他部位有没有？

Q9:从发病到目前为止有多长时间？

Q10:用过哪些药（包括口服和外用药 ）？

Q11:用药后是否改善？哪些药对你有明显的副作用或刺激？

Q12:女性的话，经期是否规律？体毛是否浓密？

Q13:冬天的肤质

Q14:夏天的肤质

Q15:日常饮食

Q16:主粮以白米饭、面食类为主吗？

Q17:菜的烹饪方式以炒为主吗？

Q18:日常零食有哪些？

Q19:目前在口服什么保健品和药品？

Q20:目前在使用哪些护肤品（最好是具体的品名）？

Q21:列举用后皮肤比较舒服的产品？

Q22:列举用后皮肤比较糟糕的产品？

Q23:是否有一年以上的化妆史？

Q24:目前的化妆情况

Q25:使用的化妆品、卸妆产品有哪些？

Q26:是否有过较严重的痤疮史？

Q27:做过哪些医美项目？例如水光、微针、射频之类。

Q28:去过美容院的话，做过哪些美容项目？

Q29:睡眠情况

Q30:是否经常熬夜很晚睡？

Q31:有无焦虑、易怒易悲、不想说话、情绪不稳？

Q32:是否有规律的运动？包括30分钟个以上的散步、跑步、跳操、骑单车、游泳等

Q33:有没有经常吸烟包括二手烟？

Q34:有无胃肠道不适症状？例如容易打嗝、嗳气、胃酸或胃胀、排气不畅、口臭等。

Q35:如果是女性，是否在备孕期妇、孕期或哺乳期？

Q36:家族里（包括父母、爷爷奶奶、外公外婆、七大姑八大姨）是否有过类似皮肤问题？

Q37:你的血型？

Q38:你所在的城市？

Q39:请附近期左侧脸照片（注意不要用闪光灯、不要逆光拍 ）。[图片]

Q40:请附近期正脸照（注意不要用闪光灯、不要逆光拍 ）。[图片]

Q41:请附近期右侧脸照（注意不要用闪光灯、不要逆光拍 ）。[图片]

Q42:请附局部照1（选择症状表现最突出的部位）。[图片]

Q43:请附局部照2（选择症状表现最突出的部位）。[图片]

Q44:医院检查的报告单1

Q45:医院检查的报告单2