新广人服务需求调查问卷（家庭）

亲爱的朋友：您好！我们是朱村街家庭综合服务中心的社工，为更好地了解新广人的需求，在社区内开展服务，特此设计问卷，开展调查。我们会遵从保密原则，对于本次调查所得的资料只作为数据统计之用，绝不会对外泄露，请您如实填写。朱村街家庭综合服务中心2018年7月24日

Q1:基本资料：姓名、籍贯、职业（可填可不填）

选项1

:二、新广人家庭需求调研

Q2:以下哪些情况在您孩子身上发生过：

A、摔伤

B、烫伤

C、夹伤

D、宠物咬伤

E、中毒

F、异物吸入

G、坠落

H、跌倒

I、遇到坏人

J、交通意外

K、暂无

L、其他

Q3:您认为对儿童的成长，比较重要的是：（限选2个）

A、安全健康

B、学习习惯

C、才艺培养

D、礼貌懂事

E、动手能力

Q4:暑假来了，您孩子提出和朋友一起游泳，您会：

A、陪同孩子一起去

B、叮嘱孩子要去正规的游泳池

C、放心的让孩子和朋友一起去

D、不让孩子去

Q5:如果孩子溺水，您觉得哪方的责任比较大：

A、孩子本人

B、父母

C、泳池负责人

D、急救员

Q6:幼儿不慎摔伤后应该如何处理：

A、用手揉患处

B、用毛巾浸冷水或冰块敷于患处

C、涂抹牙膏

D、马上贴创可贴

Q7:幼儿触电后应怎么处理：

A、用盐水洗净创口或暂时涂抹凡士林

B、赶快抱起孩子移动位置，并摇晃他使其清醒

C、立即使幼儿脱离电源，迅速关闭总闸

D、赶紧送去医院

Q8:您曾接受过儿童成长安全方面的活动吗？

A、接受过

B、没有接受过

Q9:您愿意参加儿童安全成长方面的活动吗？

A、愿意

B、不愿意

C、看情况

Q10:您平时对孩子进行安全教育吗？

A、几乎没有

B、偶尔简单说一下

C、会全面性和系统性的给孩子讲

Q11:您认为在儿童成长安全方面，您认为最应该先加强的是：

A、家居安全

B、交通安全

C、户外安全

D、情感安全

E、玩具安全

F、食品安全

G、家庭暴力

H、其他

Q12:关于我们的服务，请写下您的宝贵建议：

选项1

新广人服务需求调查问卷（家庭）

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