老约翰英文分级阅读班学员报名表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

Q1:孩子姓名（请填写大名）

A1

Q2:孩子小名（如有英文名就一起填上）

选项1

Q3:性别

男孩

女孩

Q4:出生年月（例如：2013年8月）

选项1

Q5:父母一方手机号码（紧急联系用）

A1

Q6:孩子的英语基础

零基础

有一定的听力基础

Q7:孩子的主要阅读中文图书类型是

绘本

桥梁书

章节书

都有

Q8:孩子的中文自主阅读习惯是

每天进行

一周三四次

一周一两次

没有

Q9:孩子的英文自主阅读习惯是

每天进行

一周三四次

一周一两次

没有

Q10:孩子的每次中文自主阅读时长是

5-15分钟

15分钟-半小时

半小时以上

没有

Q11:孩子的每次英文自主阅读时长是

5-15分钟

15分钟-半小时

半小时以上

没有

:分割线

Q12:孩子可以安排分级阅读课的时间？

星期五（18：00-19：30）

其它时间段（如周五不行请勾选此项）

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