用眼健康调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题

Q1:金明辉，姚凯通，刘建涛，杨一凡精心制作

A1

:一.个人信息

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的职业

学生

上班族

Q4:您是否近视？

是

否

Q5:您眼睛的度数为？

<300

300~600

>600

不清楚

Q6:您的父母是否有近视

是

否

:分割线

:二.用眼健康情况及生活习惯调查

Q7:您是否有以下用眼行为

用手揉眼睛

用不干净的纸巾或毛巾擦拭眼镜

长时间佩戴美瞳或隐形眼睛

用衣服擦拭眼镜

Q8:矩阵单选题

从来没有

偶尔出现

有时出现

经常出现

频繁出现

Q9:您每天累计看手机多长时间

基本上不看

1~2小时

3小时

3~6小时

>6小时

Q10:最多看过多久？

选项1

Q11:在下列哪些情况下您会选择休息

在用眼一段时间会选择休息

眼睛发痒

眼睛酸胀

眼睛疼痛

看东西模糊时

Q12:出现以上情况，您会选择的休息方式

闭目养神

远眺

原地活动

户外运动

Q13:您每天的睡眠时间

选项1

Q14:您觉得眼睛是否重要

重要

不重要

无所谓

用眼健康调查问卷

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