关于河北部分地区“空巢老人”情况的调查问卷
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关于河北部分地区“空巢老人”情况的调查问卷
Q1:您的性别
男
女
Q2:您的年龄
60岁—69岁
70岁—79岁
80岁—89岁
90岁以上
Q3:您的受教育程度
未接受文化教育
小学文化水平
初中文化水平
高中文化水平
高中以上学历
Q4:您以前的职业
在职（请备注职业）
退休（请备注退休前职业）
Q5:主要居住类型
农村
城镇
Q6:个人居住情况
个人独居
与老伴共同生活
在养老机构生活
Q7:家庭收入情况（不包括子女）
1000元以下
1000—2000元
2000—3000元
3000元以上
Q8:经济收入主要来源
工资
子女赡养费
社会救助基金
其他（请备注）
Q9:健康状况
较差
良好
健康
Q10:接受医疗保障服务是否便利
便利
遇到问题（请备注）
Q11:是否感受到医疗保障服务带来的便利？请举例说明
选项1
Q12:社会交往状况
多数独往
偶尔参加社会群体活动
经常参加集体活动
Q13:日常主要娱乐活动/方式
选项1
Q14:日常情绪状况
时常感到孤单消极
偶尔感到消极，但积极调节
很少感到孤单，多数积极乐观
Q15:子女情况调查 （子女数量、性别、文化状况、职业）
选项1
Q16:子女收入状况
低收入（2000元以下）
中等收入（2000—3000元）
高收入(3000元以上)
Q17:子女居住地与自己居住地的距离
近
同区
同市
同省
不同省
子女定居国外
Q18:子女探亲状况
低频率
年周期
季频率
月频率
周频率
无周期频繁
Q19:与子女关系(原因选填)
较差
良好
极亲近
Q20:子女婚姻
未婚
已婚
离异
Q21:子女养老情况
1老人
2老人
3老人
4老人
5个及以上老人
Q22:您的养老意愿及需求
选项1
Q23:医疗保障情况
自费
城乡医保（农合）
职工医疗
Q24:您最理想的养老方式？为什么?
选项1
Q25:您目前最迫切的需要？为什么？
选项1
Q26:对于社会养老问题您有什么看法和建议？
选项1
Q27:您希望和子女一起生活吗？
希望
不希望
Q28:您希望得到子女怎样的关心？
近距离照顾
固定赡养费的支付加定期探望
Q29:如果子女确实不方便照顾，您可以接受到养老机构生活吗？
接受
不接受（请填写原因）
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