全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷
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全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:受检者姓名：
选项1
Q2:受检者性别：
选项1
Q3:受检者年龄：
选项1
Q4:受检者文化程度？
文盲
小学
初中
高中
大学
研究生及以上
Q5:是否患有以下肿瘤病史？
胃癌
肠癌
食管癌
肝癌
肺癌
以上均没有
Q6:直系亲属是否患有以下肿瘤病史？
胃癌
肠癌
食管癌
肝癌
肺癌
以上均没有
Q7:是否患有以下明确诊断的疾病？
慢性胃炎
消化性溃疡
胃肠息肉
特发性血小板减少性紫癜
贫血
风湿病
酒渣鼻
慢性荨麻疹
冠心病
高血脂
高血压
动脉粥样硬化
糖尿病
胰腺炎
肝炎/肝硬化
脂肪肝
脑中风
以上均没有
Q8:近期是否有以下胃肠道不适症状？
反酸
胸骨后灼烧感
嗳气
口臭
食欲不振
腹胀
腹痛
恶心
呕吐
其他
以上均没有
Q9:是否长期服用以下药物？
胃药
双抗药
止痛药
抗菌中药
降压药
降糖药
降脂药
激素
镇静剂、安眠药
以上均没有
Q10:通常能否按时吃三餐？
是
否
Q11:饮食含盐情况？
低盐
高盐
均衡
Q12:饮食含糖情况？
低糖
高糖
均衡
Q13:饮食油腻情况？
低脂
高脂
均衡
Q14:经常吃辛辣食物吗？
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（＞3次/周）
Q15:经常吃热烫食物吗？
从不
偶尔（1-2次/周）
经常（＞3次/周）
Q16:饮食偏好？
无特殊
熏腌类
油炸
甜点
Q17:经常吃水果吗？
不吃
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
每天
Q18:经常吃蔬菜吗？
不吃
偶尔（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
每天
Q19:吸烟史？
是
否
戒烟
Q20:饮酒史？
是
否
戒酒
Q21:每天平均睡眠时间？
＜5小时
5-7小时
7-9小时
＞9小时
Q22:有感到压力大、精神紧张吗？
没有
偶尔
经常
Q23:有饭前洗手的习惯吗？
没有
偶尔
经常
总是
Q24:有便后洗手的习惯吗？
没有
偶尔
经常
总是
Q25:日常饮食中使用专用餐具还是共用餐具？
专用餐具
共用餐具
不确定
Q26:刷牙的频率是多少？
很少或不规律
每天1次
每天2次
每次餐后刷牙
Q27:经常喝生水吗？
没有
偶尔
经常
总是
Q28:生吃蔬菜或水果前洗/削皮吗？
没有
偶尔
经常
总是
Q29:家庭内共用茶杯或牙杯吗？
没有
偶尔
经常
总是
Q30:会将食物嚼碎喂给孩子吗？
没有
偶尔
经常
总是
Q31:Hp检查结果
阴性
阳性
Q32:碳13-尿素呼气试验的DOB值：
选项1
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