赛得健康小镇员工健康调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:您的性别

男

女

Q2:您经常感觉眼睛疲劳吗？

经常感到累

偶尔会累

眼睛很好

Q3:您每天使用电脑或手机等电子设备多长时间？

0~3小时

3~5小时

5~8小时

8小时以上

Q4:您是否有以下习惯？

躺在床上看书或玩手机

长时间低头或单一姿势从事某一工作

办工作上睡觉

背单肩包

缺乏运动

Q5:您觉得导致您眼睛疲劳的原因是？

睡眠不足

坐姿不正确

工作照明不足

眼镜佩戴不适

长时间用眼于手机、电脑等

工作时间多长

Q6:当您结束了一天忙绿的工作后，是否会有如下感觉？

颈部强直，酸疼

点头、仰头或头部转动别扭不灵活

经常落枕

上肢沉重，握力减退

偶有肢体麻木，感觉异常

头晕头疼，注意力难以集中

心悸、胸闷、心率变化等

Q7:在伏案工作、学习、上网时您间隔多久会休息？

没有休息

半个小时

0.5~1小时

1~3小时

Q8:您是否有以下家族史？

高血脂

高血压

高血糖

心血管疾病

甲状腺疾病

其他

Q9:您是否有肝脏方面的疾病？（比如：肝炎、脂肪肝、胆道疾病等）

是

否

Q10:您是否长期服用以下药物？

降压药

降血糖药

激素类药

消炎止痛药

没有

Q11:您有下列哪些症状？

身高降低

行走困难

驼背

骨折

怕热、多汗

心动过速

心动过缓

少言懒语

便秘

没有

Q12:您是否经常食用含碘过多的食物？（比如：海带、紫菜、扇贝等海产品）

是

否

Q13:您是否经常吃高脂肪、含糖量高的食物？（比如：肥肉，油炸食品，甜食、巧克力等）

是

否

Q14:您是否经常补充维生素、钙片？

是

否

Q15:您的饮食习惯？

偏甜

偏咸

偏辣

比较清淡

一般味道

Q16:您的饮食规律？

不吃早餐，常吃宵夜，饮食无规律

为应酬常饮食过度

工作关系，三餐时间难固定，常饥饱不定

工作关系，三餐时间难固定，但能定量

一日三餐，基本规律，分配得当

每日饮食，定时定量

Q17:您的饮食结构？

挑食，只吃自己喜欢吃的菜

喜欢吃荤菜

以素食为主

荤素搭配合理饮食

无所谓，有什么吃什么

Q18:吃水果的频率？

每天都吃

4~5次每周

2~3次每周

少于1次每周

不吃

Q19:喝奶的频率？

每天都吃

4~5次每周

2~3次每周

少于1次每周

没有

Q20:您是否经常外出就餐？

每天都是

一周四到五次

一周两到三次

一周少于两次

几乎不再外面就餐

Q21:您是否喜欢吃辛辣、冰冷等刺激性食物？

是

否

Q22:每天和饮料情况？（如果汁，碳酸饮料等）

多于3瓶

1~3瓶

小于3瓶

偶尔

不喝

Q23:您每天的饮酒情况？

大量（3瓶啤酒或5两白酒以上）

中量（1~2瓶啤酒或3~5两白酒）

少量（1瓶啤酒或1~2两白酒）

偶尔

已戒酒

不喝酒

Q24:每天吸烟情况？

大于两包

1~2包

小于1包

偶尔

已戒烟

不抽烟

Q25:您是否参加体育锻炼？

是

否

Q26:您是否有定期参加体育锻炼的习惯？

没有

一个月1-2次

一周1-2次

一周三次以上

Q27:平均每次体育锻炼的时间

30分钟以下

30-60分钟

60分钟以上

Q28:通常运动会选择什么运动方式？

跑步，登山类户外运动

各种球类运动

去健身房运动

健身操，瑜伽等活动

在家可开展的简单运动

Q29:对于运动，您习惯？

一个人独自进行

找熟人一起

不排斥陌生人一起，只要计划相近

都可以

Q30:做完运动后是否会影响到您的饮食习惯？

是的，会尽量健康饮食

是的，饭量会增大

是的，会尽量减少摄入的热量

影响不大

Q31:参加体育锻炼您出于什么目的？

增强体质

减肥瘦身

兴趣爱好

缓解压力

打发时间

其他

Q32:您觉得导致不能每天坚持运动的原因是什么？

工作繁忙，没有时间

没有动力

一个人运动太无聊，没有伙伴

运动太累了，不想坚持

没有理由

Q33:您通常晚上几点钟睡觉？

22:00之前

22:00~23:00

23:00~24:00

24：00~1:00

1:00之后

Q34:您是否经常因为各种各样的原因推迟睡觉的时间？

从来不会

极少会

有时会

经常会

天天推迟

Q35:您认为，主要是哪些因素推迟了你的睡觉时间？

工作加班

社交应酬

上网、看电视、玩手机、看书等休闲娱乐活动

生活烦恼

身体原因

环境原因

其他

Q36:决定睡觉之后，您通常需要多长时间入睡？

30分钟以内

30~60分钟

1~2小时

超过2小时

Q37:您有过无法入睡的经历吗？

有

没有

Q38:您在无法入睡的时候，通常会怎么做？

服用安眠药

看书或看电视

起床散步或运动

吃东西

喝酒

听音乐

发呆

其他

Q39:您是否有以下状况？

入睡困难

睡不踏实，半夜时常惊醒

自觉多梦

睡眠很浅，易被吵醒

早醒

睡眠时窒息、憋气

起床后疲倦、困顿

其他情况

没有

Q40:早上您一般是怎样醒来？

闹钟叫醒

生物钟

被吵醒

睡到自然醒

其他

Q41:您晚上一般的睡眠时间是多久？

4~5小时

5~6小时

6~7小时

7~8小时

8~9小时

Q42:您有睡午觉的习惯吗？

有，经常睡午觉

有，有时间就睡午觉

没有

Q43:您一般睡午觉睡多久？

半小时以内

半小时到一个小时

1小时以上

Q44:您觉得您有压力吗？

有

没有

不清楚

Q45:如果将压力分为1~5个等级（5最大），您觉得您处于哪个等级？

1

2

3

4

5

Q46:您觉得自己的压力源来自于哪里？

工作

家庭

生活

心理

其他

Q47:您觉得压力给您带来了什么影响？

没有影响

情绪低落，坐立不安

精神萎靡，焦虑

人际关系恶劣

食欲不振

更加努力，接受挑战

自我成长，人际关系良好

Q48:平时您如何减压？

吃吃吃

玩玩玩

买买买

睡睡睡

健身运动

工作学习

倾诉

读书

旅游

听音乐

其他

Q49:您的名字：

选项1