辽西地区抽动障碍病因相关调查问卷

:此表统一由儿童家长填写

Q1:孩子姓名

Q2:孩子年龄（周岁）

Q3:性别

Q4:孩子居住地

Q5:得病前每天近距离荧光屏刺激时间： （为1天内近距离玩手机、Ipad或电脑的累计时间）

Q6:得病前每天户外活动时间：

Q7:得病前有无学习压力：

Q8:得病前是否单亲：

Q9:是否曾经为留守儿童（即不在父母身边生活的儿童，或父、母一方外出打工，由单方监护或其他亲属监护的儿童）：

Q10:得病前是否经常呵斥或打骂孩子

Q11:得病前是否有心理创伤事件：（指经历亲人去世或受到严重的受伤）

Q12:三代近亲中是否有摇头耸肩、挤眉眨眼、清嗓、注意力不集中等类似症状：

Q13:三代近亲中是否有患有癫痫、精神疾病者：

Q14:得病前偏爱哪种口味食物：

Q15:得病前是否经常吃甜食（包括饮料）

Q16:得病前是否经常吃酸性食物（包括酸奶、食醋等）

Q17:得病前是否经常吃甜食（包括饮料）、酸性食物（包括酸奶、食醋等）

Q18:得病前是否经常吃小零食：

Q19:得病前是否挑食：

Q20:得病前是否长时间应用药物：

Q21:请填写您的常用手机号码

Q22:请填写孩子患抽动障碍日期（可填写大概患病年、月）