家庭情况问卷

为了能更好地开展教育教学工作，更好地教育好孩子，希望您能积极配合完成本次调查，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:孩子姓名

选项1

Q2:是否孤儿

是

否

Q3:是否单亲

是

否

Q4:是否农村低保

是

否

Q5:是否有特殊病史

选项1

Q6:是否家中有大病患者

选项1

Q7:是否建档立卡贫困户

是

否

Q8:您的姓名

选项1

Q9:您的联系方式

选项1

Q10:其他（如有什么特殊情况而上面没有提到的，可在此项填写）

选项1

:本次调查问卷只是为了方便对孩子开展有针对性的教育引导而发布，大家不必有什么心理负担，所涉及的内容只是本人知道，如果大家不想在这填写，亦可直接添加本人微信，在微信私聊，谢谢！

家庭情况问卷

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