唯嘉儿科儿童体检检前情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

A1

Q4:母亲姓名及电话

A1

Q5:父亲姓名及电话

A1

Q6:家庭地址

省份

城市

区/县

街道

Q7:所在幼儿园（学校）

A1

:分割线

Q8:是否有食物过敏

无

有

Q9:食物过敏注明：

选项1

Q10:是否有药物过敏

无

有

Q11:药物过敏注明：

选项1

Q12:饮食情况

正常

异常

Q13:饮食情况注明：

选项1

Q14:特殊嗜好

无

有

Q15:特殊嗜好注明：

选项1

Q16:近期健康状况

正常

异常

Q17:近期健康状况注明：

选项1

Q18:目前存在的疾病及用药情况

无

有

Q19:目前存在的疾病及用药情况注明：

选项1

Q20:家长对儿童特别关注的健康问题

无

有

Q21:家长对儿童特别关注的健康问题注明：

选项1

Q22:曾患病

无

有

Q23:曾患病备注：

选项1

Q24:其他异常情况

无

有

Q25:其他异常情况注明：

选项1

Q26:本次体检是否有需要增加的体检项目要求

无

有

Q27:本次体检需要增加的体检项目注明：

选项1

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