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医养结合养老服务问卷
尊敬的女士/先生:
  您好!感谢您参加本次调查活动。本次调查旨在了解老年人接受居家医养结合服务情况,衷心希望了解您的真实想法和宝贵意见,我们将对问卷内容严格保密!
Q1:您的年龄属于
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90-99岁
100岁以上
Q2:您的居住状况
独自居住
夫妇居住
与子女同住
与其他人同住
Q3:您的月收入为
2000以下
2001-3000
3001-5000
5001以上
Q4:您的收入来源为
退休金
子女赡养
配偶支持
退休后再就业
地方政府或社区
其他
Q5:您是否知道医养结合养老模式
Q6:您对医养结合模式的了解程度
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
根本不了解
Q7:您了解医养结合养老模式的渠道是
电视网络
报刊杂志
专业书籍
听别人提起
其他
Q8:您每月的医疗支出占总收入比例
10%(不含)以下
10%-20%(不含)
20%-30%(不含)
30%-50%(不含)
50%-100%(不含)
100%以上
Q9:您享受的保险类型为
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业保险
无保险
其他
Q10:您目前享受过哪些居家医养服务
康复治疗
陪同就医
家庭医生
日常巡诊
上门助餐
上门护理
精神慰藉
协助外出
助浴服务
其他
Q11:您接受的居家医养服务是否能够享受医保或长期护理保险支付
是,享受医保
是,享受长期护理保险
否,自费
Q12:据您了解身边有无老年人与医养服务人员产生纠纷,如何解决
有过,双方口头和解
有过,社区或其他人帮助协商解决
有过,需要诉讼
没有过
Q13:您认为日间照料中心(养老驿站)提供的哪些基本服务符合您的需要
日间照料
助餐服务
健康指导
文化娱乐
其他
Q14:目前您还有哪些居家医养服务需求没有被满足
家庭病床服务
巡诊服务
就医绿色通道
陪同就医
按摩理疗
基本公共医疗服务,如建立健康档案、健康指导等
其他
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