南康区第十中学学生信息采集表

尊敬的家长：您好！开学工作已近第3周，学校各项工作已顺利开展。为快速、准确采集九年级毕业班学生信息，又不影响孩子学习和家长工作，学校采用网络问卷的形式采集学生相关信息。请您于9月18日上午12点之前如实填写以下内容。敬请您的支持于配合！南康区第十中学2018年9月17日。注：1、带红色*为必填内容；2、填写过程中如果有疑问，请联系班主任。

Q1:学生所在班级

九年级(1)班

九年级(2)班

九年级(3)班

九年级(4)班

九年级(5)班

九年级(6)班

九年级(7)班

九年级(8)班

九年级(9)班

九年级(10)班

九年级(11)班

九年级(12)班

九年级(13)班

九年级(14)班

九年级(15)班

九年级(16)班

九年级(17)班

九年级(18)班

九年级(19)班

九年级(20)班

九年级(21)班

九年级(22)班

Q2:学生姓名

Q3:学生性别

男

女

Q4:学生身份证号码

选项1

Q5:学生出生年月（如2003年8月,按户口簿上年月填写）

选项1

Q6:监护人姓名

选项1

Q7:监护人联系电话

选项1

Q8:学生现居住地址（现在居住或租住房屋详细地址）

省份

城市

区/县

Q9:学生现居住地址：乡镇或街道名称（如镜坝镇、蓉江街道、东山街道、南水片统一填东山街道）

选项1

Q10:学生现居住地址：XX村或XX小区、或者XX路多少号。

选项1

Q11:学生本人户籍详细地址（查找户口簿地址）

省份

城市

区/县

Q12:学生本人户籍所在乡镇（如填龙回镇、蓉江街道）

选项1

Q13:学生本人户籍所在xx村或者xx小区 xx栋 xx室

选项1

南康区第十中学学生信息采集表

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