大肠癌筛查问卷调查表

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:出生年月日

选项1

Q4:地址

选项1

Q5:电话

选项1

Q6:文化程度

研究生

本科、大专

中专、中学

小学

文盲

Q7:职业

农民

工人

个体户

技术人员

其他

Q8:有无慢性腹泻史

有

无

Q9:有无便秘史

有

无

Q10:有无慢性阑尾炎或阑尾切除史

有

无

Q11:有无慢性胆囊炎或胆囊切除史

有

无

Q12:近20年来有无经历过对精神造成较大创伤或痛苦的事件

有

无

Q13:有无癌症史

有

无

Q14:有无肠息肉史

有

无

不详

Q15:一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)肠癌史

有

无

不详

Q16:下腹部放射史

有

无

大肠癌筛查问卷调查表

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