郴州市第一人民医院麻醉科离科信息登记

感谢您一段时间来的奉献和相伴，在您离开麻醉科之际，请您帮忙完成本表的登记。

Q1:姓名

A1

Q2:手机号码

A1

Q3:性别

男

女

Q4:邮箱

A1

Q5:入学（规培）年份（限数字）

选项1

Q6:专业

选项1

Q7:入科日期

日期

Q8:离科日期

日期

Q9:身份

规培生

进修生

研究生

实习生

Q10:您在麻醉科的带教老师是？

选项1

Q11:请上传您的正面照片，我们会想念了您的。

选择文件上传

Q12:离开之际，您想对麻醉科或者您的带教老师说点什么？

选项1

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