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人体健康状态评估系统
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:出生日期
日期    ____________
Q4:填表日期
日期    ____________
Q5:根据重要性,请填写你最关心的 5 个健康方面问题:
    ____________
:​​​​​​​第一部分阅读下列问题,根据填写自身情况填写相应数字:0 (或留空白)=没有销费或使用: 1=每月消费或使用2-3次: 2=每周都使用或消费: 3=每天都消费或使用:
Q6:饮食
饮酒    ____________
吸烟    ____________
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