关于大众焦虑症的问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:性别 Gender

男

女

Q2:年龄Age

18岁以下 under 18 years old

18岁到25岁 18-25 years old

26岁到30岁 26-30 years old

31岁到35岁 31-35 years old

36岁到40岁 36-40years old

41岁到50岁 41-50years old

51岁以上

Q3:从1到10，你觉得你平均每天经历什么程度的焦虑？On a scale of 1 to 10, with 1 being the least and 10 being the most, how would you rate your level of anxiety daily?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Q4:平均每天你的心理状态是怎么样的？On a regular day, how do you feel?

我感觉很好我能够掌握我的情绪并且对于未来有信心

我觉得轻微有些焦虑时不时地会想起我担心的事情比如学习，工作，子女，父母，房子的问题

我觉得比较焦虑但是还是可以正常工作

我觉得非常焦虑，经常会分心，没有办法集中注意力做手头的事情，或者经常会失眠，难以入睡

我觉得极度焦虑，我已经为此感到无法正常生活

Q5:你是否曾经使用过抗焦虑的药物？

是

否

Q6:你是否接受过心理治疗

是（如果方便请私信我）

否

Q7:你觉得导致你感到焦虑的原因是什么？（多选）What is the reason behind your anxiety?Academic/schoolwork

学校功课，成绩

工作能力

家庭经济能力

与同事，领导的关系

选项1

选项2

与家人的关系

与朋友的关系

与陌生人的接触，

身体健康问题

家人或者朋友的身体健康问题

对于身材的不满意或者对于外貌的不满意

子女的成绩问题

其他

Q8:当感到焦虑的时候你通常会采取哪些措施来缓解焦虑？How you manage your anxiety？

瑜伽

冥想

运动

与朋友／家人交谈

去植被空间（公园，花园，人工湖，郊外）放空自己

听音乐

睡觉

喝酒

吸烟

上网

看电影

看电视剧

玩游戏

其他

Q9:上一题如果选择了其他请具体说说缓解的措施

选项1

Q10:能不能跟我说说你最近一次感觉特别焦虑是因为什么？What was the last time you feel persistent tension, anxiety, and even insomnia and why?

选项1

Q11:现在，请你闭上眼睛待一会儿，想想你最喜欢的地方，一个完全没有任何可能会导致你焦虑的最理想的环境。请尽可能详细的描述那个想象中的地方（是独自一个人吗？还是有人陪伴？谁陪伴你？你周围有什么？是绿地？还是家里？还是高楼？你正在干嘛？）

选项1