关于抑郁症的诱因调查 - 问卷调查调研模板

Q1:您的性别是？

男

女

Q2:您是否会主动研究抑郁症？

是

否

Q3:您对抑郁症的关注度是？

非常关注

一般

极少关注

Q4:您是否至少有一个能坚持的爱好？

是

否

Q5:您的性格偏向为？

非常内向

偏内向

偏外向

非常外向

Q6:您是否有完美主义？

从不

偶尔

经常

总是

Q7:您是否遇事悲观

从不

偶尔

经常

总是

Q8:您是否自信心差？

从不

偶尔

经常

总是

Q9:您是否会过度担心？

从不

偶尔

经常

总是

Q10:您家中是否有人患过抑郁症

是

否

Q11:您是否遭遇过重大变故（如亲人离去、严重疾病等）？

是

否

Q12:您的生活方式是否发生过巨大变化

是

否

Q13:您的家庭是否和谐？

非常和谐

大部分时间和谐

小部分时间和谐

非常不和谐

Q14:您的经济是否困难？

完全不

有一点

较严重

非常困难

Q15:您的人际关系是否紧张？

完全不

小部分紧张

大部分紧张

全部紧张

: 以下题目为国际通用的PHQ-9抑郁自评量表，共9题，每题均有四个选项，从左到右分别为：完全没有，几天，一半以上时间，几乎每天，分值分别为0分，1分，2分，3分，最终以总分结算。

Q16:最近2个星期内，您有多少时间受到以下任何问题的困扰？

做事时觉得没意思或只有少许乐趣

感到心情低落、沮丧或绝望

入睡困难、睡不安或睡眠过多

感觉疲倦或没有活力

食欲不振或吃太多

觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望

对专注于做某件事情有困难，例如阅读报纸或看电视时

行动或说话速度变得缓慢（或变得烦躁、坐立不安、动来动去等），已被周围人所察觉

有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

:备注说明

:0-4分没有抑郁症状建议：注意自我保养5-9分可能有轻度抑郁症状建议：关注自己的情绪，自我调整，咨询精神科医生或心理咨询专业人员，过段时间再自我检测10-14分可能有重度抑郁症状建议：咨询精神科医生或心理咨询专业人员，制定治疗计划，考虑咨询和药物治疗，随访观察15-19分可能有中重度抑郁症状建议：去医院专科咨询精神科医生或心理治疗，积极药物资料和/或心理治疗20-27分可能有重度抑郁症状建议：一定要去医院专科看精神科医生，立即首选药物治疗，可结合心理治疗和其他综合治疗措施

:再次感谢您的合作！