关于常见慢性病药物价格调查问卷

您好，我们是武汉科技大学城市学院的学生，我们正在进行一项关于常见慢性病药物价格调查，想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助。以下共有18个单选题，1个多选题和一个填空题。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

选项1

Q3:您的月收入多少

5000以下

5000以上

10000以上

Q4:您是否有吸烟喝酒等不健康行为

是

否

Q5:您平时是否注重锻炼身体

是

否

Q6:您是否患有慢性病

是

否

Q7:您患有下列哪种慢性病（可多选）

高血压

高血脂

糖尿病

痛风

颈椎腰腿痛

其他

Q8:您患有慢性病多长时间

1年内

1~2年

2年以上

Q9:您是否对慢性病有了解

是

否

Q10:您对慢性病发病因素是否有了解

是

否

Q11:您是否了解慢性药物有哪

是

否

Q12:您觉得能否承受慢性病药物价格

能

不能

Q13:您购买的慢性病药物是否在医疗保险报销范围

否

Q14:您觉得慢性病药物的价格是否合理

合理

不合理

Q15:调查者

A1

Q16:请选择日期

日期

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