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生活品质调查问卷
本问卷在世界卫生组织生存质量测定量表基础上设计,为不记名问卷,并不涉及个人隐私,请放心填写。所有问题都只是您最近两星期内的情况,如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案;请根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。感谢您的支持!
Q1:您所居住城市
省份
城市
区/县
街道
Q2:您的性别
Q3:您的年龄
60岁以下
60-70岁
70-80岁
80岁以上
Q4:您的最高学历
小学
初中
高中或中专
大专
大学本科
研究生
Q5:您的婚姻状况
未婚
已婚
同居
分居
离异
丧偶
Q6:现在您正生病吗
Q7:目前您有什么健康问题
    ____________
Q8:您之前的职业是
政府
事业单位
国企
私企
务农
无固定工作
其它
Q9:您怎样评价您的生活品质?
很差
不好也不差
很好
Q10:您对自己的健康状况满意吗?
很差
不好也不差
很好
Q11:以下问题均为近两周情况:您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
根本不妨碍
很少妨碍
有妨碍(一般)
比较妨碍
极妨碍
Q12:您需要依靠医院或仪器的帮助进行日常生活吗?
根本不需要
很少需要
需要(一般)
比较需要
极需要
Q13:您觉得生活有乐趣吗?
根本没乐趣
很少有乐趣
有乐趣(一般)
比较有乐趣
极有乐趣
Q14:您觉得自己的生活有意义吗?
根本没意义
很少有意义
有意义(一般)
比较有意义
极有意义
Q15:您能集中注意力吗?
根本不能
很少能
能(一般)
比较能
极能
Q16:日常生活中您感觉安全吗?
根本不安全
很少安全
安全(一般)
比较安全
极安全
Q17:您的生活环境对健康好吗?
根本不好
很少好
好(一般)
比较好
极好
Q18:您有充沛的精力去应付日常生活吗?
根本没精力
很少有精力
有精力(一般)
多数有精力
完全有精力
Q19:您认为自己的外形过得去吗?
根本过不去
很少过得去
过得去(一般)
多数过得去
完全过得去
Q20:您的钱够用吗?
根本不够用
很少够用
够用(一般)
多数够用
完全够用
Q21:在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
根本不齐备
很少齐备
齐备(一般)
多数齐备
完全齐备
Q22:您有机会进行休闲活动吗?
根本没机会
很少有机会
有机会(一般)
多数有机会
完全有机会
Q23:您行动的能力如何?
很差
不好也不差
很好
Q24:您对自己的睡眠情况满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
Q25:您对自己做日常生活事情的能力满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
Q26:您对自己的工作能力满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
Q27:您对自己满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
Q28:您对自己的人际关系满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
Q29:您对自己的性生活满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
Q30:您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
Q31:您对自己居住地的条件满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
Q32:您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
Q33:您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
没有
偶尔有
时有时无
经常有
总是有
Q34:家庭摩擦影响您的生活吗?
根本不影响
很少影响
影响(一般)
有比较大影响
有极大影响
Q35:您的食欲怎么样?
很差
不好也不差
很好
Q36:如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己生活品质打一个总分,您打多少分?(满分为100分)
    ____________
Q37:您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗?
Q38:感谢您的填写,您对本问卷有何建议:
    ____________
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