育龄妇女健康与生育调查
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育龄妇女健康与生育调查
Q1:调查地区：
1020 北京西城区
1050 北京朝阳区
3201 江苏南京
3202 江苏无锡
3301 浙江杭州
3302 浙江宁波
5101 四川成都
5106 四川德阳
Q2:现场调查编号
选项1
Q3:调查对象是否签署知情同意书
是
否
Q4:知情同意书签署日期
日期
Q5:问卷调查日期
日期
Q6:调查日期是否和知情同意书签署日期相同
是
否
Q7:请输入问卷调查日期
日期
:分割线
:一、一般情况
Q8:姓名
A1
Q9:出生日期
日期
Q10:您的最高教育水平为
小学及以下
初中
高中
大学/大专以上
:分割线
Q11:您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有高血压？
是
否
Q12:首次被诊断为高血压的年份
日期
Q13:您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有冠心病？
是
否
Q14:首次被诊断为冠心病的年份
选项1
Q15:您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有2型糖尿病？
是
否
Q16:首次被诊断为2型糖尿病的年份
选项1
Q17:目前是否在接受治疗
是
否
:分割线
Q18:体格指标情况？（最近一次测量）
身高：_______米
体重：_______公斤
体质指数：________（公斤/米2）
:分割线
Q19:请根据怀孕次数填写妊娠终止年龄
妊娠终止年龄
Q20:第一次妊娠结果
活产
流产（<4个月）
引产（>=4个月）
死产
死胎
Q21:第一胎孩子现在结果
健康
不健康
已亡
Q22:第二次妊娠结果
活产
流产（<4个月）
引产（>=4个月）
死产
死胎
Q23:第二胎孩子现在结果
健康
不健康
已亡
Q24:第三次妊娠结果
活产
流产（<4个月）
引产（>=4个月）
死产
死胎
Q25:第三胎孩子现在结果
健康
不健康
已亡
Q26:第四次妊娠结果
活产
流产（<4个月）
引产（>=4个月）
死产
死胎
Q27:第四胎孩子现在结果
健康
不健康
已亡
Q28:第五次妊娠结果
活产
流产（<4个月）
引产（>=4个月）
死产
死胎
Q29:第五胎孩子现在结果
健康
不健康
已亡
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