宁夏省中小学生睡眠和学习调研问卷

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Q1:姓名

A1

:学籍号

:学校

Q2:近一个月，晚上上床通常（）点钟

选项1

Q3:近一个月，从上床到入睡通常需要（）分钟

选项1

Q4:近一个月，通常早上（）点起床

选项1

Q5:近一个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）

选项1

Q6:近一个月，总的来说，你认为自己的睡眠质量

很好

较好

较差

很差

Q7:近1个月，你用药物催眠的情况

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q8:近1个月，你常感到困倦吗

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q9:近1个月，你常感到困倦吗近1个月，你做事情的精力不足吗

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q10:近1个月，你常出现入睡困难（30分钟内不能入睡）吗

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q11:近1个月，你常出现夜间易醒或早醒

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q12:近1个月，你常出现夜间去厕所

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q13:近1个月，你常出现呼吸不畅吗

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q14:近1个月，你常出现咳嗽或鼾声高

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q15:近1个月，你常出现感觉冷

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q16:近1个月，你常出现感觉热

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q17:近1个月，你常出现做噩梦

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q18:近1个月，你常出现疼痛不适

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q19:近1个月，你常出现其他影响睡眠

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q20:在校期间，你每日的课堂学习时间为（小时）

选项1

Q21:周一到周五期间（或上学日），你每日的自习时间为（）小时

选项1

Q22:非上学日（休息日），你每日的学习时间为（）小时

选项1

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