河南省人民医院-省直二院无针注射器基线调查问卷
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河南省人民医院-省直二院无针注射器基线调查问卷
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Q1:编号
A1
Q2:就诊日期（年月日）
A1
Q3:性别
男
女
Q4:民族
汉族
其他（请标注)
Q5:年龄
A1
Q6:联系方式
A1
Q7:长期居住地址
省份
城市
区/县
街道
Q8:家庭年收入
5000以下
5000-1万元
1-3万元
3-10万
10万以上
不知道
Q9:文化程度
未受过教育
小学
初中
高中或中专
大专或大学
研究生以上
Q10:现在的职业
工人
农民
军人
干部
科教人员、医务、教师
个体经商户
离退休人员
无业人员或者家庭主妇
Q11:医疗保险类型
城镇职工基本医疗保险
市医保
省医保
新农合
异地城镇居民医疗保险
商业医疗保险
自费
Q12:婚姻
未婚
已婚
离婚
丧偶
Q13:糖尿病病史多少年？
选项1
Q14:是否进行生活方式干预
控制饮食
运动
控制饮食加运动
未进行干预
Q15:是否出现过低血糖
否
是（近一个月发生多少次，何时）
Q16:现在的治疗方案（包括药物名称，剂量，胰岛素类型，剂量）
选项1
Q17:糖尿病并发症
心力衰竭
心肌梗死
心绞痛
卒中
周围血管病变
蛋白尿
黄斑水肿
眼底出血
视力受损或者失明
糖尿病足
神经病变
肝功能受损
肾功能受损
其他
Q18:身高（cm）
A1
Q19:体重（kg）
A1
Q20:血压（mmHg）
A1
Q21:空腹血糖（mmol/L）
A1
Q22:餐后2h血糖（mmol/L）
A1
Q23:糖化血红蛋白（%）
A1
Q24:0hOGTT试验结果及胰岛素C肽释放结果：
血糖（mmol/L）
胰岛素
C肽
Q25:2hOGTT试验结果及胰岛素C肽释放结果：
血糖（mmol/L）
胰岛素
C肽
Q26:组别
实验组
对照组
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