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患者疾病经济负担调查

患者疾病经济负担调查

    疾病经济负担是指由于疾病给您带来的经济损失。本调查可评价您的治疗方案是否经济、合理,有助于我们及时为您调整治疗方案。

Q1:基本信息
姓名    ____________
联系电话    ____________
年龄    ____________
Q2:职业工作强度
不太活动(办公室等)
轻度活动(流水线工作等)
中度活动(安装工等)
重度活动(炼钢或农业等)
Q3:您是否患有以下疾病(可多选)
心脏疾病
肺部感染
肺纤维化
泌尿系统感染
肝脏疾病
肾脏疾病
消化系统疾病
骨质疏松
糖尿病
高血压
甲状腺疾病
神经系统
血液系统
其他
Q4:目前您的家庭年收入为多少元?
    ____________
Q5:近一年您的住院次数为多少?一年住院总花费多少?平均住院天数为多少天?
一年住院总共花费(元)    ____________
一年住院次数(次)    ____________
平均每次住院天数(天)    ____________
Q6:近一年您的门诊次数为多少?一年门诊花费共多少?
一年门诊次数(次)    ____________
一年门诊总共花费(元)    ____________
Q7:您是否雇佣钟点工来完成您的家务?平均每年花费多少?
是,平均每年花费(元)
Q8:您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居?平均每年花费多少元?
是,平均每年花费(元)
Q9:您或者家人是否因为疾病向单位请假?
Q10:近一年由于疾病,您或家人每年会向单位请假多少天?总共损失工资多少元?
一年请假天数(天)    ____________
一年损失工资(元)    ____________
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