公立医院综合改革患者卫生服务利用调查表

您好！此信息用于珠海市公立医院综合改革效果评估。根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，回答内容将予保密。因此，希望能够得到您的大力支持，请如实填写。谢谢合作！

:一、基本情况

Q1:您本次就诊的医院名称

选项1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄

选项1

Q4:您因为什么来就诊

（1）患病、身体不适

（2）患病到医院开药

（3）为他人到医院开药

（4）其他（请用文字注明）

Q5:此医院是否是您此次患病就诊的首选医疗机构：

是

否

Q6:您参加医疗保险的形式：

（1）城镇职工医疗保险

（2）城镇居民医疗保险

（3）新型农村合作医疗

（4）公费医疗

（5）商业医疗保险

（6）其他医疗保险

（7）没有

Q7:您平时看病一般首选哪类机构：

（1）三级医院

（2）二级医院

（3）基层医疗卫生机构

（4）私人诊所

（5）其他

Q8:如果国家规定小病必须先到基层医疗机构就诊，您认为：

可接受

不能接受

:二、就医体验

Q9:总体看来，您对本次就诊满意吗？

满意

一般

不满意

Q10:您认为医院的就诊程序简便吗？

（1）非常简便

（2）比较简便

（3）一般

（4）不太简便

（5）非常繁琐

Q11:医院设施和环境：

好

一般

不好

Q12:医务人员的技术水平：

较高

一般

较低

Q13:医务人员态度：

好

一般

不好

Q14:本次就医的医疗费用：

贵

一般

不贵

Q15:您对在医院就诊医药费用报销比例满意吗？

满意

比较满意

一般

较不满意

很不满意

Q16:医务人员解释事务的方式您能听懂吗？

（1）全部能听懂

（2）大部分能听懂

（3）一般

（4）大部分听不懂

（5）全部听不懂

Q17:您认为您与医生的交流时间充足吗？

（1）非常充足

（2）比较充足

（3）一般

（4）不太充足

（5）完全不够

Q18:医务人员告知您或家属与您疾病相关的保健护理、日常活动健康知识吗？

（1）告知非常详细

（2）比较详细

（3）一般

（4）不太详细

（5）没有告知

Q19:医院工作人员告知您或家属医保报销相关信息了吗？

（1）告知非常详细

（2）比较详细

（3）一般

（4）不太详细

（5）未告知

:三、对医改的评价

Q20:您认为医院在基础设施、就医流程方面，与2015年比，是否优化了：

是

不明显

否

Q21:您认为医院医务人员的服务态度是否比2015年更好了：

是

不明显

否

Q22:您现在在医院开同一种药品费用，与2015年比：

便宜了

没变化

贵了

Q23:您本次就诊自己花费了多少钱：（元）

选项1

Q24:据您了解，2015年同本次一样的就医项目，患者自己至少要花多少钱：（元）

选项1

公立医院综合改革患者卫生服务利用调查表

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