RA患者用药调查
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RA患者用药调查
患者疾病经济负担调查感谢您参与本次调查。疾病经济负担是指由于疾病给您带来的经济损失。本调查可评价您的治疗方案是否经济、合理，有助于我们及时为您调整治疗方案。
Q1:基本信息
姓名
联系电话
年龄
DAS28分数
本次血沉
本次c反应蛋白
Q2:随访日期
日期
Q3:您患有何种风湿疾病？
系统性红斑狼疮SLE
强直性脊柱炎AS
类风湿关节炎RA
成人斯蒂尔病AOSD
干燥综合征SS
其他
Q4:您患有风湿免疫科疾病多少年？
选项1
Q5:患者性别
男
女
Q6:婚姻状况
已婚
其他
Q7:医疗保险类别（可多选）
城镇医疗保险
新农合医保
商业医疗保险
自费
其他医保类别
Q8:文化教育水平
文盲
小学
初中
中专
高专
大学以上
Q9:目前职业（可多选）
工人
农民
军人
干部
学生
医务
教师
科技人员
个体经营户
商业、企政
家庭妇女
离退休、待业人员
其他职业
Q10:职业工作强度
不太活动（办公室等）
轻度活动（流水线工作等）
中度活动（安装工等）
重度活动（炼钢或农业等）
Q11:您是否患有以下疾病（可多选）
心脏疾病
肺部感染
肺纤维化
泌尿系统感染
肝脏疾病
肾脏疾病
消化系统疾病
骨质疏松
糖尿病
高血压
甲状腺疾病
神经系统
血液系统
其他
无
Q12:目前您的家庭年收入为多少元？
选项1
Q13:近3个月您的住院次数为多少？3个月住院总花费多少？平均住院天数为多少天？
3个月住院总共花费（元）
3个月住院次数（次）
平均每次住院天数（天）
Q14:近3个月您的门诊次数为多少？3个月门诊花费共多少？
近3个月门诊次数（次）
这3个月门诊总共花费（元）
Q15:您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每年花费多少？
是，平均每年花费（元）
否
Q16:您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每年花费多少元？
是，平均每年花费（元）
否
Q17:您或者家人是否因为疾病向单位请假？
是
否
Q18:近3个月由于疾病，您或家人每年会向单位请假多少天？总共损失工资多少元？
近3个月请假天数（天）
3个月损失工资（元）
:健康指数量表(EQ-5D)EQ-5D健康描述系统包括5个方面：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。本调查用于评价您目前的健康状况、生存质量，有助于我们及时为您调整治疗方案。
Q19:1.您今天的活动能力如何？
我可以四处走动,没有任何困难
我行动有些不方便
我不能下床活动
Q20:2.您今天可以自己照顾自己吗？
我能自己照顾自己,没有任何困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难
我无法自己洗脸、刷牙、洗操或穿衣
Q21:3.您今天进行日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）状况如何？
我能进行日常活动（如工作，学习，家务）,没有任何困难
我在进行日常活动（如工作，学习，家务）方面有些困难
我无法进行日常活动（如工作，学习，家务）
Q22:4.您今天有疼痛或不舒适的感受吗？
我没有任何疼痛或不舒服
我觉得中度疼痛或不舒服
我觉得极度疼痛或不舒服
Q23:5.您今天是否感受到焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)？
我不觉得焦虑或抑郁
我觉得中度焦虑或抑郁
我觉得极度焦虑或抑郁
:患者用药依从性调查表药物只对服用的病人起作用。——C.Everett Koop, M.D. 依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度。本调查用于评价您是否准确执行了我们为您制定的治疗方案。
Q24:患者用药信息
用药种类（种）
是否服用激素（是/否）
是否服用NSAID（是/否）
免疫调节/抑制药种类（种）
是否使用生物制剂（是/否）
服药频次（次/天）
发生的药物不良反应种类（种）
Q25:中文版风湿病治疗依从性问卷（CCQR19）
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Q26:服药信念量表——必要性维度
完全不赞同
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无所谓
赞同
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Q27:服药信念量表——服药顾虑维度
完全不赞同
不赞同
无所谓
赞同
非常赞同
Q28:服药信念量表——药物过度使用
完全不赞同
不赞同
无所谓
赞同
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Q29:服药信念量表——药物坏处
完全不赞同
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无所谓
赞同
非常赞同
Q30:服药信念量表——服药获益
完全不赞同
不赞同
无所谓
赞同
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Q31:服药信念量表——服药躯体敏感度
完全不赞同
不赞同
无所谓
赞同
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Q32:用药教育满意度调查——功效用法
讲解过多
恰当
讲解过少
没告知我
不需要
Q33:用药教育满意度调查——潜在问题
讲解过多
恰当
讲解过少
没告知我
不需要
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