炎症性肠病发病因素问卷调查表

Q1:您目前所患疾病

Q2:您的疾病部位是

Q3:您疾病的部位是

Q4:性别

Q5:出生年月

Q6:婚姻状况

Q7:民族

Q8:家族中是否存在其他人患炎症性肠病（克罗恩病或溃疡性结肠炎）

Q9:家族性自身免疫性疾病（甲状腺疾病、风湿性疾病、自身免疫性肝炎、糖尿病）

Q10:母亲怀孕年龄（岁）

Q11:出生时生产方式

Q12:出生时胎龄

Q13:母亲怀孕期间的疾病/治疗

Q14:您是否有兄弟姊妹

Q15:您年长兄弟姊妹个数

Q16:您年幼兄弟姊妹个数

Q17:您目前学历

Q18:您母亲目前学历

Q19:您6岁以前居住社区位置

Q20:您6-12岁居住社区情况

Q21:您12岁以后居住社区情况

Q22:您家庭年收入情况

Q23:您父亲职业

Q24:您母亲职业

Q25:您小时候父母收入是否稳定

Q26:（您生病前）每周进食水果量

Q27:（您生病前）每周进食蔬菜量

Q28:（您生病前）每周进食蔬菜量

Q29:（您生病前）每周进食粗粮（玉米/小米/荞麦/麦麸/绿豆/黄豆等）

Q30:（您生病前）每周进食蛋

Q31:（您生病前）每周进食面包

Q32:（您生病前）每周进食商业烘焙食品或糕点的

Q33:（您生病前）每周进食意大利面或米饭

Q34:（您生病前）每周进食早餐（牛奶麦片）

Q35:（您生病前）每周进食早餐（谷物玉米片）

Q36:（您生病前）每周进食快餐（热狗/汉堡等）

Q37:（您生病前）您每周吃甜食(含糖的食物和饮料)

Q38:（您生病前）您是否经常吃肥肉

Q39:（您生病前）您的日常饮食习惯是

Q40:（您生病前）您家里的食用油是

Q41:（您生病前）您是否经常食用鱼肉、鱼油及鱼制品等

Q42:（您生病前）您日常烹调及饮食习惯属于

Q43:（您生病前）您日常规律饮食情况

Q44:您幼时是否有规律补充维生素D

Q45:您补充维生素D的时间

Q46:（您生病前）您每周饮茶

Q47:（您生病前）您每周饮用软饮料（可乐、奶茶等）

Q48:（您生病前）您每周饮牛奶

Q49:（您生病前）您每周饮果汁

Q50:（您生病前）您是否吃辛辣的食物

Q51:（您生病前）您是否吃油炸食品

Q52:您家庭人口数量

Q53:您家庭独立卫生间数量

Q54:您家庭卧室数量

Q55:您家庭是否有独立洗浴室

Q56:您家庭是否有冲水马桶

Q57:您家里是否有室内水龙头

Q58:您家里是否有热水龙头

Q59:您家庭是否拥有私家车

Q60:您小时候是否和家人同睡一床

Q61:您小时候是否与家人共用脸盆或毛巾

Q62:您小时候是否经常下农田

Q63:您小时候是否饮用生水

Q64:您小时候是否有进食生食史（生肉、生鱼片、生蔬菜、生牛奶）

Q65:您小时候吃饭前是否洗手

Q66:您家中是否有菜园

Q67:您小时候家中是否有人经常吸烟（吸二手烟）

Q68:您本人是否抽烟

Q69:您是否饲养宠物

Q70:您饲养的宠物是

Q71:您家里是否饲养家畜（猪、牛、羊等）

Q72:您是否有过异地搬家史

Q73:您家庭使用冰箱时间（年）

Q74:您幼时是否感染以下疾病

Q75:您幼时是否曾感染寄生虫

Q76:您幼时是否经常生病

Q77:儿时是否有医师诊断的感染

Q78:您感染高发的年龄为

Q79:您幼时经常发生的感染性疾病

Q80:（您发病前）是否有大量、长期、频繁抗生素用药史

Q81:您常用的抗生素种类是

Q82:您是否曾感染幽门螺旋杆菌

Q83:您幼时是否有牛奶过敏

Q84:您幼时是否参加日托

Q85:您参加入托的年龄是（岁）

Q86:您是否规律参加体育锻炼（走路、慢跑、骑车、游泳等30分钟）

Q87:您既往是否患过以下疾病

Q88:您小时候是否服用过打虫药

Q89:您既往是否长期、频繁应用预防血栓、止痛、退烧药等

Q90:您既往是否做过阑尾切除术

Q91:您既往是否做过扁桃体切除术

Q92:您既往是否做过胆囊切除术

Q93:您是否曾经遭受重大精神创伤/压力较大

Q94:您是否曾接种计划外疫苗（肺炎球菌等）

Q95:您接种的计划外疫苗是

Q96:您是否存在长期存在或者反复发作的胃肠道疾病

Q97:您是否有以下肠外表现